餐后高血糖與血管性疾病的關(guān)系

王先作 路雅寧 郭東方

血糖增高是2型糖尿病患者小血管病變與大血管病變的一個重要危險因素，可增加心血管病的發(fā)病率。2型糖尿病時血糖增高可顯著增加動脈硬化性冠脈事件及腦血管病的患病風(fēng)險。已有證據(jù)證明2型糖尿病的餐后血糖異常，特別是餐后高血糖，是動脈粥樣硬化的獨(dú)立危險因素［1］。近期流行病學(xué)調(diào)查顯示，與空腹血糖增高相比，餐后高血糖的危險性更大，其是冠心病的一種獨(dú)立危險因素［2］。本文對餐后高血糖對血管性疾病的作用及其機(jī)制做一綜述。

動脈粥樣硬化是一種逐漸進(jìn)展的疾病，其特點(diǎn)是血管壁對多種因素所致的慢性損傷過程的反應(yīng)。這種反應(yīng)最終導(dǎo)致動脈壁出現(xiàn)纖維化及動脈粥樣變。血管內(nèi)皮功能障礙是動脈粥樣硬化初始階段的病理性改變。除此之外，血管平滑肌功能異常與血管壁代謝紊亂(包括炎癥、氧化應(yīng)激與神經(jīng)激素失衡)也出現(xiàn)于動脈粥樣硬化早期［3］。

近期研究顯示，存在臨床癥狀的心血管病患者中約2/3伴有糖代謝紊亂。這些患者空腹血糖可正常，主要表現(xiàn)為餐后血糖或糖耐量試驗(yàn)異常［4］。利用糖化血紅蛋白與空腹血糖評估后認(rèn)為，血糖控制良好的糖尿病患者常出現(xiàn)餐后高血糖。人群調(diào)查研究表明空腹血糖低于90 mg/ml時其餐后2 h血糖可高于200 mg/ml，2型糖尿病早期階段，甚至于空腹血糖與糖化血紅蛋白檢測值在正常范圍內(nèi)，餐后高血糖可致大血管并發(fā)癥(如心肌梗死、腦卒中)及小血管并發(fā)癥，甚至糖耐量受損也可引起動脈粥樣硬化病變出現(xiàn)進(jìn)展［5］。餐后高血糖，而非空腹血糖是心血管病的獨(dú)立預(yù)測因素。

餐后高血糖可能通過以下幾種機(jī)制對血管性疾病產(chǎn)生病理學(xué)作用。

1 一氧化氮的作用機(jī)制

現(xiàn)已明確血管內(nèi)皮功能障礙是動脈粥樣硬化病變的初期病理變化。血管內(nèi)皮功能障礙表現(xiàn)為血管內(nèi)皮細(xì)胞衍生的舒張因子產(chǎn)生減小及生物活性降低，特別是血管內(nèi)皮細(xì)胞一氧化氮酶催化的L-精氨酸產(chǎn)生的一氧化氮減少。一氧化氮生物活性降低致內(nèi)源依賴性血管舒張功能降低，內(nèi)皮細(xì)胞功能異常。另一方面，血管內(nèi)皮功能障礙還包括“內(nèi)皮活化”［6］，具體表現(xiàn)為促炎癥反應(yīng)、增生性反應(yīng)、促凝血作用，這些反應(yīng)皆可加速動脈粥樣硬化病變。

糖尿病患者及糖耐量異?；颊呓钥沙霈F(xiàn)血管內(nèi)皮功能障礙。體內(nèi)及體外研究證實(shí)血糖快速升高可致血管內(nèi)皮功能受損，這是高血糖直接作用的結(jié)果［7］。近期的研究認(rèn)為糖化終產(chǎn)物也可損傷血管內(nèi)皮功能。外源性糖化終產(chǎn)物的主要來源是食物，食物成分、食物的烹調(diào)方法、溫度及烹調(diào)時間皆與糖化終產(chǎn)物含量密切相關(guān)［8］。丙酮醛是糖化終產(chǎn)物的前體，其可活化糖化終產(chǎn)物受體。餐后狀態(tài)時外源性及內(nèi)源性的糖化終產(chǎn)物與丙酮醛共同作用，通過清除一氧化氮及增加氧化應(yīng)激反應(yīng)使血管功能減低。

2 炎癥的作用機(jī)制

已有研究表明血管功能障礙主要病理機(jī)制之一是炎癥［9］。多種炎癥細(xì)胞與炎癥介質(zhì)左炎癥過程中存在重要作用。例如單核細(xì)胞與T淋巴細(xì)胞，細(xì)胞對動脈壁內(nèi)皮修復(fù)作用是動脈粥樣硬化病變初期及進(jìn)展過程中的重要特征。粘附分子可調(diào)節(jié)內(nèi)皮細(xì)胞與粒細(xì)胞間的相互作用。血管性病變及糖尿病患者此類粘附分子的血液中含量增加。血糖突然增高或餐后高血糖使白介素-6、腫瘤壞死因子-α與白介素-1β的水平增高［10］。

多項(xiàng)研究認(rèn)為單核細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞與嗜中性粒細(xì)胞是冠心病炎癥反應(yīng)病理過程的重要參與者，特別是在急性炎癥反應(yīng)過程中，其中中性粒細(xì)胞計數(shù)是冠心病與腦血管病高危人群中未來罹患心血管事件的最佳預(yù)測因素［11］。中性粒細(xì)胞活化后引發(fā)氧化應(yīng)激及炎癥反應(yīng)，從而繼發(fā)出現(xiàn)動脈粥樣硬化病變與血管病變。

對空腹血糖小于126 mg/ml，未被臨床診斷為糖尿病的人群進(jìn)行口服75克葡萄糖耐量試驗(yàn)進(jìn)行的觀察發(fā)現(xiàn)，中性粒細(xì)胞表面出現(xiàn)Mac-1表達(dá)。此現(xiàn)象在糖耐量試驗(yàn)后出現(xiàn)高血糖(血糖水平大于200 mg/ml)的患者可觀察到，但糖耐量正常的人群不易出現(xiàn)［12］。

3 氧化應(yīng)激途徑

氧化應(yīng)激是指細(xì)胞氧化還原反應(yīng)失衡，這種作用在血管功能障礙的發(fā)病機(jī)制中，特別是血管內(nèi)皮功能障礙機(jī)制中意義重大。盡管多種酶類參與產(chǎn)生超氧陰離子，但線粒體是超氧陰離子產(chǎn)生的主要來源［13］。

近期研究顯示高血糖通過線粒體電子轉(zhuǎn)移鏈作用產(chǎn)生大量超氧陰離子，超氧化物大量產(chǎn)生伴隨內(nèi)皮型氧化氮合酶及誘導(dǎo)型一氧化氮合酶失匹配，形成氧化物及過氧化亞硝酸鹽，繼之使DNA產(chǎn)生破壞。已有試驗(yàn)表明血糖增高可引發(fā)氧化物及過氧化亞硝酸鹽生成增加，后者可直接損害血管內(nèi)皮功能［14］。

餐后高血糖時，血糖脈沖樣增高導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙、炎性反應(yīng)及氧化應(yīng)激反應(yīng)，這些作用促進(jìn)動脈粥樣硬化病變進(jìn)展及心血管病變的發(fā)生［15］。流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果提示餐后高血糖或糖耐量受損在動脈粥樣硬化發(fā)生與發(fā)展過程中作用顯著。故控制餐后高血糖可降低糖耐量異?；颊呒毙孕募」Ｋ赖幕疾÷??？刂撇秃蟾哐浅蔀轭A(yù)防動脈粥樣硬化的潛在目標(biāo)之一。

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