抗凝和抗血小板藥物致消化道出血的臨床特點及影響因素分析

李云玲

抗凝及抗血小板藥物廣泛用于預(yù)防及治療心血管疾病，尤其是在急性冠脈綜合征治療(ACS)及行經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)中的應(yīng)用更多，逐漸成為臨床上用于抗血栓、栓塞治療的基石［1-2］。其中，雙聯(lián)抗血小板阿司匹林與氯吡格雷是主要的藥物治療，療效要優(yōu)于單一使用抗血小板藥物［3］。但在治療過程中或治療后極易引發(fā)胃腸黏膜損傷，導(dǎo)致糜爛、潰瘍甚至出血，并出現(xiàn)血紅蛋白下降，胃黏膜萎縮等癥狀，且極易感染幽門螺桿菌。而消化道出血則是作為預(yù)測ACS6個月內(nèi)死亡的獨立因素［4］。回顧分析我院自2008年2月至2011年3月收治的62例急性冠脈綜合征(ACS)老年患者資料，觀察其接受治療后上消化道大出血情況并分析原因及影響因素。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院自2008年2月至2011年3月以來共收治急性冠脈綜合征(ACS)老年患者62例，其中男39例，女23例，年齡60～82歲，平均年齡67.38歲。隨機分為對照組和觀察組，每組31例。兩組患者性別、年齡、病程等方面比較均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組服用阿司匹林100 mg/d，1次/d;硫酸氫氯吡格雷75 mg/d，1次/d;觀察組在對照組的基礎(chǔ)上加用質(zhì)子泵抑制劑(PPI)。治療過程中密切注意不良反應(yīng)的發(fā)生并及時采取補救措施。隨訪6個月，觀察兩組患者上消化道出血情況的發(fā)生，并分析原因及影響因素。

1.3 檢測標(biāo)準(zhǔn)［5］依據(jù)TIMI出血標(biāo)準(zhǔn)分為：主要出血：顱內(nèi)出血或臨床可見出血伴血紅蛋白水平下降＞50 g/L;小出血：臨床可見出血伴血紅蛋白水平下降30～50 g/L;輕微出血：臨床可見出血伴血紅蛋白水平下降＜30 g/L。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計分析軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，計量資料采用配對t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療后隨訪6個月，對照組出現(xiàn)上消化道出血患者共8例，占25.81%，其中主要出血3例，小出血3例，輕微出血2例;觀察組出現(xiàn)2例，占6.45%，其中主要出血1例，輕微出血1例。兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

阿司匹林是一種非甾體抗炎藥(NSAIDs)，其經(jīng)過大量醫(yī)學(xué)臨床試驗及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，證明的具有極高的性價比的抗血小板藥物［6］。阿司匹林是環(huán)氧化酶的抑制劑，能不可逆抑制血小板內(nèi)環(huán)氧化酶-1(COX-1)，阻止形成血栓素 A2(TXA2)，以抑制由該途徑引發(fā)的血小板聚集。目前國內(nèi)外已有不少臨床試驗證明，阿司匹林具有顯著改善提高ACS患者預(yù)后。其作為非甾體抗炎藥，定會存在導(dǎo)致消化道出血的潛在危險，可通過阻止胃黏膜前列腺素的合成，從而使胃黏膜受到侵蝕而糜爛。由于阿司匹林的用藥人群基數(shù)較大，用藥時間通常較長，且患者發(fā)生消化道出血情況前往往無任何明顯癥狀預(yù)示，因此無法及時診斷與治療。

氯吡格雷是二磷酸腺苷(ADP)受體拮抗劑的一種，可通過抑制ADP誘發(fā)的血小板聚集進而起到抗血小板作用。許多臨床試驗也顯示，氯吡格雷能顯著降低心血管事件的發(fā)生。在氯吡格雷與阿司匹林預(yù)防缺血事件比較(CAPRIS)的研究中可發(fā)現(xiàn)，氯吡格雷(75 mg/d)可明顯比阿司匹林(325 mg/d)進一步降低高危患者存在的缺血性卒中、心肌梗死及血管性猝死的復(fù)合風(fēng)險。且氯吡格雷與阿司匹林相比，其損傷消化道的機制不同，阿司匹林是直接損害消化道黏膜，而氯吡格雷則主要是延遲潰瘍愈合。某些使用阿司匹林導(dǎo)致消化道出血的患者，在消化性潰瘍愈合后換用氯吡格雷則可能不再出血;但若在潰瘍未愈合前即換用氯吡格雷則可能導(dǎo)致潰瘍的不愈。有研究顯示，氯吡格雷與阿司匹林的消化道出血風(fēng)險并無顯著性差異，而兩者合用卻能提高消化道出血的風(fēng)險，增加胃腸道出血。而抗血小板藥物與PPI合用能降低ACS患者大出血的發(fā)生率，PPI能通過不可逆結(jié)合胃黏膜壁細胞表面活化的氫離子泵，阻斷生成胃酸的通路而起到抑酸的作用。

消化道出血患者多出現(xiàn)胃潰瘍及血紅蛋白下降，胃黏膜萎縮等癥狀，且易感染幽門螺桿菌。目前臨床上一般認為導(dǎo)致上消化道出血的最危險因素是阿司匹林的用量過大，但過往有上消化道出血病史、心力衰竭、慢性腎功能不全及糖尿病史的患者極易發(fā)生上消化道出血，尤其是患有幽門螺桿菌的患者發(fā)生上消化道出血的風(fēng)險更高。老年患者較中青年患者更易發(fā)生消化道出血。

4 小結(jié)

老年人使用阿司匹林、氯吡格雷時，應(yīng)注意有效控制原發(fā)病(如心衰、糖尿病等)的發(fā)生。同時使用ppl，胃黏膜保護劑等，可以最大限度減少消化道出血。

［1］王海斌，鄒陽春，郭敏.PCI術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療致上消化道出血的預(yù)防與治療.中國心血管病研究，2010，8(1)：72-75.

［2］陳章強，洪浪，王洪，等.雷尼替丁對冠心病患者介入術(shù)后雙重抗血小板治療所致消化道出血和血栓事件的影響.中國全科醫(yī)學(xué)，2010，13(11)：3638，3639-3641.

［3］周桂坤，郭敏，鄒陽春.雙聯(lián)抗血小板治療并高危消化道出血的臨床用藥.中國心血管病研究，2010，8(2)：154-156.

［4］陳石，陳玉成.急性冠脈綜合征合并消化道出血.西部醫(yī)學(xué)，2010，22(1)：151-154.

［5］李彥華，孫俊芳，許強，等.老年雙聯(lián)抗血小板治療患者上消化道出血的危險因素分析.中國醫(yī)師進修雜志，2011，34(10)：34-36.

［6］陳飛，姜慧卿.抗血小板藥物與上消化道出血.中國臨床醫(yī)生，2010，38(3)：24-26.