電視胸腔鏡聯合腹腔鏡用于食管癌手術的配合體會

洪葉 唐祖芝

電視胸腔鏡聯合腹腔鏡手術治療食管癌是一項新的技術，由于它具有微創、出血少、不影響淋巴結清掃的徹底性及手術安全性、疼痛輕、呼吸功能恢復快、術后并發癥少、住院時間短等優點［1］，被廣泛應用于臨床。我院于2011年3月至2011年9月，對20例食管癌患者實施了電視胸腔鏡聯合腹腔鏡食管根治手術，療效滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組20例患者中，男14例，女6例;38～65歲，平均(56±4)歲。病變部位：食管中段癌15例、食管下段癌5例。術前均經胃鏡檢查，病理學檢查確診。

1.2 手術步驟簡介 患者入室后，在患者上肢建立通暢的靜脈通路，協助麻醉醫生做好雙腔氣管插管靜脈復合全麻。胸腔鏡手術時行單肺通氣，腹腔鏡氣腹和頸部操作時行雙肺通氣。常規消毒鋪布。手術共分三步驟［2］：①胸腔鏡游離胸段食管。②腹腔鏡游離胃。③頸部切口行食管胃頸部端側吻合術。胸部手術：患者左側臥位，前傾20°，再搖床前傾15°，取右胸腋前線第四肋間、腋后線第四肋間、腋中線第七肋間及腋后線與肩胛線中點第九肋間分別打孔，進胸腔鏡器械。一般先用電分離鉤及超聲刀游離食管下段;游離奇靜脈弓，Hamlock鉗閉后離斷奇靜脈弓。繼續向上分離食管至胸廓入口，向下至食管裂孔，游離全胸段食管。游離食管時將食管旁淋巴結一并清除，同時清掃上縱隔、隆突下及下縱隔淋巴結。沖洗胸腔，徹底止血，鼓肺確認無漏氣后放置胸腔閉式引流管，縫合其余切口。腹部手術：變換體位為平臥位，重新消毒鋪巾后取臍上1 cm處、臍上3 cm右腹直肌外緣處、臍上3 cm左腹直肌外緣處、右肋弓下處及劍突下2 cm處共5處打孔進腹腔鏡器械并建立人工氣腹。頸部手術：右胸鎖乳突肌內側緣切口，手術過程基本與常規三切口手術類似，胃經胸骨后隧道上提，用ENDO GA行食管-胃后壁側側吻合。

2 手術配合

2.1 術前準備

2.1.1 心理護理 術前1 d常規訪視患者，了解病情及各項化驗結果，向患者及家屬介紹胸腹腔鏡下食管癌手術的優點、麻醉方式以及手術有關注意事項，了解患者的心理反應，鼓勵患者樹立戰勝疾病的信心，減輕患者及家屬恐懼和焦慮心理，以最佳的心理狀態迎接手術。患者入室以后，巡回護士首先進行自我介紹，常規檢查核對患者的信息和所帶的藥物、X光片，護理操作前向患者解釋，取得患者的理解和配合，親切詢問昨晚睡眠情況，以便減緩患者緊張、恐懼的情緒，讓患者保持良好的心理狀態。

2.1.2 手術室及器械準備將胸腔鏡固定安排在較大的百級層流手術間，室溫保持在22～24℃，濕度40% ～60%，室內光線不宜太亮。準備常規器械及胸腔鏡器械等。一般器械及物品：60～70℃無菌熱鹽水，常規進腹、進胸的手術器械;胸腔鏡器械：胸腹腔鏡儀器1套、超聲刀、電凝鉤、各種型號的穿刺器、抓鉗、組織剪及線剪、鈦夾鉗、腔內持針器及推結器、分離鉗、五葉拉鉤、肺鉗、食管游離器等。巡回護士在患者進入手術室前，將室溫調至26℃左右，把手術所需的物品準備齊全，一切物品處于備用狀態。

2.2 術中配合要點

2.2.1 器械護士的配合 術前了解病情，并與手術組醫師充分溝通，熟悉手術步驟，做到心中有數，物品準備齊全，并注意滅菌日期。手術時備2個無菌臺，胸腔鏡器械與普通器械分開放置，與巡回護士核查清點。配合消毒鋪巾，將各儀器導線、導管連接，妥善固定。顯示屏位于患者頭側，朝向手術醫師。術中注意力集中，反應敏捷，配合準確迅速，注意無菌操作和無瘤操作。腔鏡鏡頭因體腔內外溫差致術野不清晰時，及時用60～70℃無菌熱鹽水清洗鏡頭;鏡頭粘有血跡時采用5%聚維酮碘棉球擦拭，鹽水巾吸除。術中使用超聲刀時及時用濕軟布輕擦，定時將超聲刀刀頭放入清水中震蕩，以去除使用中所產生的焦痂，震蕩時注意刀頭不可碰及金屬碗壁［3］。術畢認真執行清點制度。術后腔鏡鏡頭用肥皂水棉球擦拭，擦鏡紙吸干。腔鏡器械按內鏡處理標準進行清洗，攝像頭、光纜線和超聲刀線使用后用柔軟、吸水性強的布巾擦干，存放時不可折疊及過度彎曲，保證無角度盤旋保存［4］，做好腔鏡使用登記記錄。

2.2.2 巡回護士的配合 術前要與手術組醫師充分溝通，以便物品準備齊全。術前檢查吸引設備、電刀、無影燈及腔鏡設備，保證處于良好工作狀態，建立靜脈通道，根據醫囑準備好術中需要藥品，配合完成麻醉，為患者留置好胃管和尿管。根據手術需要，依次擺放左側臥位和平臥位，動作要輕柔，避免牽拉、壓迫。手術時間較長及術野的暴露使患者體液散失，術中的大量輸液及麻醉的影響使患者體溫下降，胸腔鏡鏡頭在患者體內外使用過程中易因溫差導致術野模糊，因此，需注意保持室溫在恒定溫度，并做好患者的保暖工作。術中協助麻醉醫師觀察生命體征，控制輸液速度，及時準確統計液體出入量，保證手術安全。

2.2.3 密切觀察手術進展，提前預備所需物品，及時提供，做好清點記錄工作。胸腔鏡手術操作時可能會出現出血等意外情況，須隨時做好中轉開胸的準備。術中保證各儀器的正常運轉，及時關閉、回收各儀器導線。正確設置各儀器參數，調節功率，保證術中的安全使用。

3 結果

本組19例患者手術進行，完成擬定手術方案;1例因術中氣管膜部損傷改為開胸行氣管修補術。手術時間210～390 min，術中出血量50 ～250 ml。

4 討論

食管癌患者精神壓力比較大，應對患者進行安慰、支持和鼓勵，避免不必要的精神壓力。術前訪視患者，收集資料，分析整理護理問題，正確引導其對疾病的認識，耐心解釋手術的安全性及手術人員的技術水平、責任心，對恐懼和焦慮的患者應給予較多的心理支持，使患者情緒穩定地接受手術。

胸腔鏡手術在食管癌微創治療中的價值日益彰顯［5］，但該微創手術時間長，同時手術能否順利進行，除了與醫生的熟練程度和經驗密切相關外，護士的配合也尤為重要。術前需備齊手術用物，對手術實施方案及術中可能出現的意外情況做好充分的準備。配合手術的護士都要具備嫻熟的手術配合技能和豐富的工作經驗，能靈活處理手術過程中出現的意外情況，對整個手術秩序具有宏觀調配能力。在手術配合過程中，護士應熟知手術步驟，熟練掌握胸腔鏡器械的名稱、性能、操作、拆裝方法及相互間的配套使用，能根據手術進展和醫生需求及時提供器械，同時術中應注意力高度集中，時時關注手術進程，做到主動、快捷、正確。術中密切觀察患者的生命體征，保證清點工作的準確無誤，嚴格執行無菌無瘤技術，減少并發癥的發生;備好急救藥品和搶救器材。護士只有在手術的每一個環節中做到集中精力，及時準確地配合醫生操作，才能縮短手術時間，保證手術順利進行。

［1］陳海泉，相加慶，繆瓏升，等.胸、腹腔鏡聯合IvorLewis食管癌根治術.中國微創外科雜志，2009，9(8)：709-711.

［2］陳保富，朱成楚，馬德華，等.胸、腹腔鏡聯合手術治療食管癌.中國微創外科雜志，2009，9(8)：707-708.

［3］張鶯，彭箐.經腹腔鏡胃癌根治術的護理配合.護理與康復，2007，6(5)：353-354.

［4］劉慧，羅慧，劉光娥.腹腔鏡下膀胱全切原位回腸代膀胱術患者的護理.中國實用護理雜志，2007，23(10)：26-28.

［5］李永標，左傳田.電視胸腔鏡輔助食管癌切除術臨床研究進展.微創醫學，2007，2(1)：45-47.