膝關節鏡下前后交叉韌帶重建術的手術配合及護理技術改進

陳文婷

膝關節前后交叉韌帶損傷在臨床上很常見，大多數患者由于激烈運動導致損傷。由于膝關節后側解剖結構復雜，傳統的手術需從膝關節后側作長切口的開放手術，給手術的顯露和操作帶來很大的困難，損傷大，出血多，容易損傷后側大的血管，神經，手術后膝關節功能恢復的效果不盡人意。而膝關節鏡下前后交叉韌帶重建手術只需在膝關節作一個有限小切口，肌腱移植，韌帶重建，均可在鏡下完成。不僅創傷小，出血少，術后并發癥顯著降低，術后的功能恢復比傳統手術也有明顯改善;因此，關節鏡下前后交叉韌帶重建術治療膝關節交叉韌帶損傷越來越普及.手術不但要求我們手術護理人員需熟練掌握關節鏡下前后交叉韌帶重建手術的手術配合，同時對出現的護理問題也要通過改進護理技術手段給予解決，才能保證手術配合的質量，順利完成手術。我院從2009年3月至2011年6月通過膝關節鏡下完成30例前后交叉韌帶重建手術，取得滿意療效，現將手術護理配合介紹如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組30例，其中男22例，女8例，年齡16～52歲，平均30.5歲，手術時間1.5～2.5 h，平均2 h。

1.2 方法 全組采用硬膜外或腰硬聯合麻醉方法。患者取平臥位，大腿根部上止血帶。常規關節鏡檢查，確定ACL(前交叉韌帶)、PCL(后交叉韌帶)的損傷情況，用刨削器切除殘留ACL、PCL周圍增生的滑膜。取出肌腱，去除肌腱殘留的肌肉組織，用關節縫線、可吸收線縫編。建立與植入物直徑相同的脛、股骨隧道，引入植入物并固定，縫合傷口，放置引流管加壓包扎.

2 手術配合

2.1 術前準備

2.1.1 心理護理 患者按要求做好術前準備，巡回護士于手術前一日到病房查閱病歷，對患者進行訪視，了解患者的總體情況，向患者介紹手術的操作流程，重點講解患者在手術過程中的注意事項，指導患者更好地配合手術，緩解患者的心理壓力。

2.1.2 用物準備 關節鏡系統、等離子消融系統、史賽克動力系統、自動氣壓止血儀、骨科包、關節鏡器械、前后交叉韌帶重建器械、可吸收線、關節縫線、擠壓螺釘、內置紐扣鋼板、驅血帶、防水單、塑料桶、吸引管、3 L生理鹽水。

2.2 巡回護士配合

2.2.1 接收患者 核對無誤后，將患者送入手術間，巡回護士應主動與患者交談，避免其產生緊張、恐懼的心理?；颊咂脚P于手術床上，并在上肢開放一條靜脈通道，協助麻醉醫生行椎管內麻醉。

2.2.2 妥善安置止血帶及手術體位 患者平臥，固定好上肢，在患者的大腿根部套上雙層襪套，襪套的寬度上下超過止血帶寬度2 cm，選擇合適完好的止血帶，止血帶的袖帶要求重疊15 cm左右，止血帶的松緊以能放進兩個手指剛壓住動脈出血為宜［1］。綁好止血帶后設定壓力，壓力為收縮壓X2，時間為90 min。環繞袖帶遠端一周貼上傷口貼，消毒時用消毒紗布浸消毒液要適度，防止因消毒紗布過濕，消毒液流入止血帶下灼傷皮膚［2］。在患側肩上方用輸液架掛好袋裝3 L生理鹽水(高于關節腔100～120 cm)，并把所有儀器按要求擺放好。

2.2.3 術中配合 術中密切觀察病情，注意生命體征及血氧飽和度的變化。及時更換袋裝3 L生理鹽水。注意上止血帶的時間，隨時了解手術進程，及時供給臺上所需物品。

2.3 器械護士的配合

2.3.1 關節鏡檢查及肌腱切取和處理配合 器械護士于手術前20 min洗手，與巡回護士清點用物后，協助醫生消毒鋪巾;與巡回護士一起接好各種導線和管道;用驅血帶驅血，沖氣前讓術者先抬高患肢(高于心臟20～30 cm)5 min;器械護士遞尖刀予主刀醫生，于內側關節囊上1 cm，髕腱旁1 cm處兩側各做一切口，遞穿刺套管針，退出針芯，放入鏡頭，行關節鏡檢及關節清理術;遞10號刀片給主刀醫生擴大內側切口至2～3 cm，遞血管鉗分離顯露半腱肌肌腱和股薄肌肌腱，遞直角鉗鹽沙帶子作牽拉游離到止點后給取腱器，切取半腱肌肌腱、股薄肌肌腱;半腱肌肌腱、股薄肌肌腱用3/0可吸收線縫編，縫編完畢后將肌腱在工作臺上用80N的力預牽引5 min;移植肌腱置入股骨端上骨道內的長(深)度至少為15 mm(20～25 mm更好)，移植物置入的期望深度加上縫編固定的長度(使用預制好的帶袢微孔鋼板時即為袢的長度)就是整個股骨側上骨道的長度，并要按此要求準備移植物［3］，帶袢微孔鋼板穿上2號關節縫線。

2.3.2 建立ACL脛骨、股骨隧道及腱肌植入和固定配合將ACL脛骨定位器(調至40至50度)、空心鉆裝上2.0導針遞給醫生，將導向器外套管三角形尖端調整好方向放在脛骨結節旁內側頂在骨皮質上，遞空心鉆頭經導針擴鉆脛骨隧道(若量到韌帶為10 mm就用10 mm的鉆頭)，用刨刀或者骨挫修理隧道;遞ACL股骨定位器裝上帶孔的長導針遞給醫生，于股骨外髁髁間側面按照左膝1點，右膝11點定位，遞空心鉆頭經帶孔的長導針擴鉆股骨隧道;遞刨刀或者骨挫修理隧道;將韌帶通過帶孔導針拖入隧道內;抽出2號關節縫線，一端用紐扣鋼板固定在股骨外側皮質上，屈伸膝關節數次，測試重建后前交叉韌帶張力;遞帶刻度的小導針做導引上可吸收螺釘固定骨端，即完成ACL重建。

2.3.3 建立PCL脛骨、股骨隧道及腱肌植入和固定配合遞PCL脛骨定位器、空心鉆裝上2.0導針遞給醫生，在脛骨平臺后緣下部原PCL下止點附著處定位重建PCL下止點中心點做脛骨道，遞給與植入物相同的空心鉆頭，沿導針擴鉆脛骨隧道;遞PCL股骨定位器、裝上帶孔的長導針遞給醫生，在股骨內髁側原PCL上止點中心稍偏前上側定位，然后由內髁側切口安放定位導向針，并鉆入導針，遞4.5 mm鉆頭沿導針擴細隧道，遞測量器測量股骨隧道總長度;遞給與植入物相同的空心鉆，鉆制骨股側骨道;遞牽引導線由股骨側外口引入關節腔，遞髓體鉗、2號關節縫線經脛骨側骨道內口拉入脛骨側骨道，用擠壓螺釘固定，即完成PCL重建。放輸血管引流，遞角針4號線縫合傷口并用厚層棉墊繃帶加壓包扎。

2.4 出現的護理問題及改進的護理技術手段 由于膝關節鏡下前后交叉韌帶重建手術全程需在生理鹽水灌洗下進行，且手術時間較長，需要大量的生理鹽水，一般約需3 L的生理鹽水6袋，因此，也就有18 L的生理鹽水被沖洗出來，需要巡回護士多次更換吸引瓶。傳統的方法是將吸引管直接從刨頭接到負壓吸引瓶上;而改良的方法是先用一個20 L帶蓋的塑料桶，于桶蓋的兩對邊，距蓋緣2 cm處用鉆頭各鉆出一個約1 cm(以剛好放進吸管的頭端為宜)的圓孔。手術開始后先將吸引管剪成2段，2/3長度的一段一頭接到刨頭上，一頭接到塑料桶的其中一孔，插入的深度約3 cm為宜(吸管盡量留長于手術臺上，便于手術操作又不至于滑出桶外);1/3長度的吸管一端插入另一孔，插入的深度約3 cm為宜(桶內可盡量多裝沖洗液，又不至于滑出桶外)，另一端接到負壓吸引瓶上。

3 結果

經過護理人員周密細致的手術配合及護理技術的改進，30例手術勻順利完成，無出現并發癥，術中沖洗液的問題也得到了很好的解決，手術醫生對護理人員手術配合滿意。

4 討論

4.1 重視術前準備工作 全組患者均進行了術前訪視，做好心理護理，所以患者在整個手術過程中都能很好的配合。術中所有儀器性能正常，確保了手術的順利進行。

4.2 嚴格無菌操作 手術間需用紫外線消毒1 h后，方可接入患者;術前半小時遵醫囑使用抗生素，嚴格執行消毒鋪巾、肢體的遠端用防水單包裹繃帶包扎、手術部位貼上醫用膜保護切口、手術區域鋪上防水單，術中嚴格執行無菌技術操作。手術器械嚴格滅菌，可耐受高壓滅菌的器械用高壓滅菌消毒，不可用耐受高壓的器械用H2O2低溫消毒爐滅菌。控制手術間非手術人員的出入，避免術中感染。

4.3 熟練配合手術 膝關節鏡下前交叉韌帶重建手術是一項技術性很強的操作，手術器械繁多而復雜，因此要求器械護士必須熟練掌握手術的各項步驟及各步所需器械，做到主動、快捷、準確地傳遞所需器械，達到與術者默契配合，要求巡回護士熟練掌握各儀器性能、連接方式、注意事項及簡單的故障處理，確保了本組患者手術的順利進行。

4.4 確保鏡下視野清晰是手術順利進行的必要條件［4］術中注意保持吸引通暢及關節腔內沖洗鹽水的連續和充盈性。改良負壓吸引裝置后具有以下優點：①節約資源，未采用改良后的吸引方法，每臺手術需更換5～6個吸引瓶，改良后不需要更換吸引瓶，只需要借助負壓吸引瓶傳送的負壓、使用自制塑料桶，塑料桶可重復使用(塑料桶使用時套上黃色的醫療垃圾袋，使用后更換垃圾袋即可)。②節省人力，不需要多次更換吸引瓶：③節約時間，避免多次更換吸引瓶，影響手術進展。④保護吸引裝置，避免由于不及時更換吸引瓶，導致沖洗液誤吸入中心吸引裝置，引起不良后果。

4.5 關節鏡系統的清洗養護 關節鏡使用完畢應立即清洗(水溫在35度以下)，以免血液和粘液干固不易洗凈，刨頭應用高壓水槍沖洗并用氧氣吹干。清洗過程中要特別注意光學系統部件的處理，防止鏡頭、目鏡及攝像頭的損壞;各種專用導線，光纖要防止銳行盤折;刨頭等中空器械清洗要徹底，防止軟組織殘留;帶關節的手動器械要檢查關節部位是否完好等［3］。

［1］林翠勤.術中使用氣囊止血帶不良反應的原因分析及防護.南方護理學院，2004，11(8)：39-40.

［2］張愛華，張靜，桂莉.止血帶在外科止血中的應用及研究進展.解放軍護理雜志，2004，21(1A)：34-36.

［3］敖英芳.膝關節手術學.北京：北京大學醫學出版社，2004，3：65-203.

［4］王玉霞，李曉東，蘇秀菊.關節鏡下髕骨骨折患者的手術配合.南方護理學報，2005，12(3)：41-42.