重癥手足口病患兒的早期識別及臨床護理

鐘碧玲 鄭淮武 李奕

重癥手足口病的病原體多是EV71病毒引起，病情重，進展快［1］。因此早期識別病情變化并及時處理至關重要。我院2010年6月份至2011年2份傳染科及兒科收治重癥手足口病患兒共88例，本文總結其臨床護理經驗，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組病例均符合衛生部《手足口病診療指南(2010版)》［2］重癥標準。檢測糞便或咽喉分泌物EV71型為陽性。患兒男45例，女53例，年齡7個月～6歲，平均3.5歲。住院時間7～20 d，平均住院時間12.8 d。本組患者78例有皮疹，分布于口腔、手足心、肛周、膝肘關節處，10例未見皮疹;80例有發熱，熱程3.5～7.5 d;驚抖84例，次數1～11次/d;嗜睡72例，煩躁16例;抽搐22例，嘔吐31例，非噴射性;呼吸急促24例;頭痛、頭昏20例。空腹血糖升高26例，血白細胞升高59例，肌鈣蛋白異常11例;轉氨酶增高8例;肌鈣蛋白增高21例;腦電圖檢查表現異常26例;心電圖顯示S-T段改變、竇性心動過速、病理性Q波及心律不齊13例;經咽拭子分泌物或大便病毒分離確診柯薩奇A16感染5例，EV71感染9例。

1.2 治療及轉歸 所有患兒均給予甘露醇降顱壓，利巴韋林抗病毒，免疫球蛋白免疫調節治療，米力農針強心擴血管改善心臟功能(血壓心率穩定者不用)，極重癥者予甲基強的松龍沖擊治療，部分患者出現循環不良或早期肺水腫征象者予以呼吸機輔助通氣。住院時間5～15 d，平均住院時間7.82 d，83例臨床治愈，5例因病情危重或家屬要求而轉上級醫院做進一步治療。

2 護理體會

2.1 強調早期識別病情的重要性及早期應識別的內容 重癥手足口病在病程上可分為皮疹期、神經系統受累期、心肺衰竭期和恢復期4個階段。然而各階段并無明顯分界，如果不能做到早期識別病情進展并做出有效處理，病情則快速進入中樞神經系統受損及心肺衰竭階段，增加搶救的難度及死亡率。強調密切觀察病情的重要性，建立了重癥手足口病巡查登記表，護理人員每隔1 h巡視患兒1次。所有患兒進行心電、血壓、監測血氧飽和度，普通重癥者每2 h記錄1次，極重癥者每1 h記錄1次，需要時30 min記錄1次;所有患者記錄24 h尿量;同時每1～2 h監測1次血糖。重點監測內容如下［3，4］：①循環系統：：觀察患兒的心率，血壓、血氧飽和度，有無出現面色蒼白，四肢發涼，皮膚大理石樣花斑，指(趾)發紺，毛細血管充盈時間。②呼吸系統：觀察患兒的呼吸頻率、節律，有無氣促、呼吸節律混亂、呼吸困難、三凹征，有無咳嗽、可粉紅色泡沫痰等。③神經系統：觀察患兒有無煩躁或萎靡嗜睡，有無驚抖、頭痛頭暈、嘔吐、頸抵抗，有無抽搐，有無尿儲留或大便困難，有無喝流質出現嗆咳。記錄驚抖的次數及嘔吐的次數。注意瞳孔的大小、前囟張力。④監測各項生化指標及血氣分析。

2.2 綜合護理措施

2.2.1 心肺功能不全護理 患兒如出現氣促、發紺、煩躁、雙肺底濕啰音增多，心率增快、末梢循環不良，均考慮心肺功能不全，甚至到了衰竭階段。立即適當抬高患兒頭肩部，保持氣道通暢，吸氧，床邊備好呼吸機、吸痰器，及時匯報醫師，并且做好氣管插管準備。靜脈通道需建立2條或以上以上，有條件行中心靜脈壓置管時，做好管道護理工作，保持穿刺部位干燥、清潔，每日更換測壓管道及輸液器，每日消毒穿刺點并更換敷料。有氣管插管者記錄導管的刻度及插管深度，密切觀察兩側胸廓運動對稱與否，有無人機對抗，出現時及時匯報醫生，適當應用鎮靜劑。有肺水腫患兒禁止頻繁吸痰，頻繁脫管吸痰不能保證持續的呼吸末正壓對抗肺水腫，加重病情［5］。

2.2.2 腦炎的護理 神經系統受累時患兒常表現嗜睡、精神差，或煩躁不安，嘔吐，輕者驚抖，重者肢體抽動等。嘔吐時應立即將頭偏向一側以防窒息。遵醫囑應用20%甘露醇注射液靜脈滴注，甘露醇速度過快容易加重循環負荷，我們的經驗是注射時間為1 h，以降低顱內壓，減輕腦水腫，必要時加用速尿。抽搐患兒安定靜脈推注止驚，必要時用咪唑安定。盡量減少探視，保持室內安靜。本組患兒因發現及時、護理得當，所有病患均未出現神經系統后遺癥。

2.2.3 基礎護理 ①口腔護理與飲食護理：執行護士須有親切的態度，取得患兒及其家長信任，由此配合口腔護理工作的順利完成。小年齡患兒用無菌棉球浸生理鹽水擦拭口腔，進食前后可用5%利多卡因2 ml+冰硼散涂口腔或用生理鹽水漱口。較大年齡患兒則用生理鹽水每日漱口2次即可。飲食注重合理膳食，給予高蛋白、高熱卡、易消化、少刺激的流質、半流質飲食，補充多種維生素，尤其是維生素B2，有利于潰瘍愈合。②高熱的護理 ＜39℃以物理降溫為主，進行冰枕、冰帽、溫水或酒精擦浴等。體溫＞39℃者，口服布洛芬行藥物降溫，同時輔以物理降溫。作者非常不贊成通過多飲水降溫，多飲水可以增加循環負荷，由此加重腦水腫及誘發肺水腫發生。作者就親身經歷2例患者，家屬未遵囑咐隨意增加患兒的進食量及進水量，導致患兒病情急轉直下。③皮膚護理 使用舒適、柔軟、寬大的棉質衣服，有汗時及時擦干。勤剪指甲勤洗手，切忌將手放進口，臀部出現皮疹者應加強臀部護理，及時清理大小便。皮膚勿搔明顯時可爐甘石洗劑外用，皮疹較多者可外用阿昔洛韋軟膏。

2.2.4 消毒隔離措施 按呼吸道及消化道隔離。房間用循環風紫外線消毒機1 d 2次，60 min/次進行空氣消毒，病房地面應用消毒液有效氯1000 mg/L，2次/d濕式清理;保持病室內空氣流通。及時清理患兒的分泌物、嘔吐物及排泄物的，用含氯消毒液按1∶5混合后消毒液混合1 h后再丟棄;出院患者的床單元應用臭氧消毒機消毒2小時［6］。

2.2.5 心理護理 病情進展極快，患兒精神狀態就由看上去尚好轉變為明顯萎靡嗜睡甚至昏迷狀可能只需短短數小時，因此病情解釋不到位，往往會造成不必要糾紛。因此當值護士應細致、耐心地配合醫生做好解釋工作，宣傳疾病相關知識，向家屬介紹治愈病例，消除其恐懼和焦慮的心理，增加治愈疾病的信心，以取得患兒家長的信任，并且有效的、有條不紊的展開搶救工作。

［1］李蘭娟.手足口病.杭州：浙江科學技術出版社，2008：1-8.

［2］中華人民共和國衛生部.手足口病診療指南(2010年版).2010：20.

［3］Wang JN，Yao CT，Yeh CN，et al.Critical management in patients with severe enterovirus 71 infection.Pediatr Int，2006，48(3)：250-256.

［4］陳先君.重癥手足口病患兒的早期識別和護理.第三軍醫大學學報，2010，32(2)：198.

［5］陸國平，李興旺，呂勇，等.危重癥手足口病(EV71感染)診治體會.中國小兒急救醫學，2008，15(3)：217-220.

［6］張曉春.手足口病留觀患兒12例的護理.中國誤診學雜志，2009，9(2)：403.