低壓膀胱下輸尿管鏡鈥激光碎石治療膀胱結石36例

吳文元 金鐵雄

低壓膀胱下輸尿管鏡鈥激光碎石治療膀胱結石36例

吳文元 金鐵雄

目的探討膀胱結石的腔內碎石方法。方法對36例膀胱結石患者用電切鏡的內做回流鞘以后用輸尿管鏡在持續沖洗膀胱的同時鈥激光碎石術。結果本組36例患者均手術順利，操作時間5～30min，平均8min。未發生膀胱穿孔或破裂，無大出血，無殘留結石，無繼發的頑固性尿路感染等。結論低壓膀胱下鈥激光碎石術操作簡單而省時，安全、并發癥少，可推廣應用。

低壓膀胱;輸尿管鏡;鈥激光碎石;膀胱結石

膀胱結石是泌尿外科常見病，常繼發于各種下尿路梗阻性疾病，目前大部分病例需要腔內碎石治療［1］，近年來我院對36例膀胱結石患者在低壓沖洗膀胱下實施了輸尿管鏡鈥激光碎石術，取得了良好的效果，現介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例來自延邊大學附屬醫院2010～2011年收治的各類膀胱結石患者共36例，男29例、女7例。80歲以上8例，70～80歲10例，60～70歲為11例，60歲以下為7例，平均71歲。合并前列腺增生者17例，合并尿道狹窄6例，合并神經源性膀胱7例，合并膀胱腫瘤5例，合并女性膀胱頸部肥厚4例。其中單發15例，多發21例;最大直徑約4厘米，數量最多有30多個。

1.2 方法 全麻或硬膜外麻醉后，取截石位，在生理鹽水持續沖洗(壓力為80～100 cmH2O)，直視下插入帶F24內鞘的電切鏡。觀察膀胱內結石大小，數量，前列腺增生的情況、有無尿道狹窄及膀胱腫瘤等。6例合并有尿道狹窄患者中，2例行尿道擴張，4例用雙極等離子環狀電極切除狹窄環。保留F24內鞘后撤出電切鏡，用WOLF F8.0/9.8輸尿管鏡經電切鏡的內鞘插入到膀胱內，沖洗改成由輸尿管鏡的進水孔向膀胱內持續灌注生理鹽水，輸尿管鏡和電切鏡內鞘之間的間隙成了開放式回流通道，此時膀胱腔內空間較窄，結石移動性差，同時可用電切鏡鞘的前端固定住結石，用美國科醫人高功率鈥激光治療儀，選擇550μm直射光纖經輸尿管鏡的操作通道插入到膀胱內，對準結石，設定功率為(2.0J×30 Hz)，將擊碎成小于8 mm。很多小碎塊直接從輸尿管鏡和外鞘的間隙沖出體外，大部分用負壓沖洗瓶沖洗出。5例合并膀胱腫瘤可以直接用鈥激光汽化切除，17例合并有前列腺增生的病例，碎石完畢后進行電切或鈥激光剜除術。

2 結果

本組36例均一次成功，碎石操作時間5～30 min，平均8 min。未發生膀胱穿孔或破裂，無大出血、殘留結石、頑固性尿路感染等。單純膀胱結石術后一般不留置導尿或留置1 d;合并膀胱腫瘤或前列腺增生可根據病情而定。術后隨訪，1～12月，未見尿道狹窄、尿路感染等并發癥。

3 討論

膀胱結石是泌尿外科常見病，其形成原因主要是由于排尿不暢、殘尿過多使尿中的顆粒物質發生沉淀，再加上感染因素而最終形成結石。多繼發于老年前列腺增生、各種原因引起的神經源性膀胱、尿道狹窄等患者。治療膀胱結石的方法很多，隨著微創技術和設備的發展，傳統的膀胱切開取石術逐漸被腔鏡下碎石術取代［2］，現在國內外使用的腔內碎石手段有機械碎石、鈥激光碎石、液電碎石、氣壓彈道及超聲碎石等，其中鈥激光碎石術是公認的效率快且安全的碎石方法［3］。鈥激光的工作方式為脈沖式，工作介質是包含在釔鋁石榴石晶體中的鈥，其波長為2100 nm，可通過軟光纖傳送。該波長極易被水吸收，使水產生急劇的汽化，而碎石主要依賴這一機理:結石內外均含有不同的水分，在激光照射結石的瞬間高熱可使其表層0.5 mm所含的水分氣化，結石也隨之“氣化”裂解［4］，形成細小的結石粉末，故鈥激光無論結石成分，碎石效果均一，鈥激光以脈沖式發射，發射時間為0.25 s，瞬時間功能可達到10 kW，足以粉碎高硬度的結石。但在實際操作當中我們發現，單純經尿道腎鏡或輸尿管下鈥激光碎石因進水快出水慢，膀胱處于高壓充盈狀態，膀胱容積大，結石容易活動。這樣鈥激光光纖難以對準結石及施加一定的壓力，碎石效率明顯下降，手術時間也隨之延長，尤其在處理較硬或多發的結石的時候感到力不從心。同時回流差而因視野模糊，容易出現膀胱穿孔、尿外滲、較嚴重的尿路感染等并發癥［5］。在保持良好的視野的同時防止結石移動，是高效、順利完成鈥激光碎石的關鍵所在。我們在微通道經皮腎鏡碎石術中得到啟發，用電切鏡的F24內鞘作為回流鞘，用德國WOLF8.0/ 9.8輸尿管鏡下配合美國科醫人鈥激光碎石系統進行碎石。這樣雖然快速沖洗，但膀胱處于非充盈狀態，再可以用電切鏡鞘來固定住結石再進行碎石，提高了鈥激光碎石效率，而且很多碎石塊從外鞘及腎鏡之間的間隙自動沖出體外，加快了清石速度，碎石后可以連接負壓吸引瓶直接沖洗出碎石塊。以此方法，在更短的時間內完成更多更大膀胱結石的碎石。同時F24的內鞘比F26或F27外鞘對尿道的刺激更小，更有利于合并有尿道狹窄的病例。

綜上所述。我們認為低壓膀胱下輸尿管鏡鈥激光碎石術治療膀胱結石，創傷小、痛苦少、恢復快、安全高效，是治療膀胱結石特別是多發膀胱結石的理想方法，值得在臨床上推廣。

［1］ 那彥群，郭震華.實用泌尿外科學.北京:人民衛生出版社，2009:325-325．

［2］ 張慕淳，趙銳，張剛，等.微創腔內清石術聯合TURP治療老年BPH合并膀胱結石．中國老年學雜志，2009，9(29):2244-2255．

［3］ 管軍，朱文海，諸偉，等.微創治療前列腺增生合并膀胱結石45例體會．吉林醫學，2010，31(13):1780-1781．

［4］ 趙志德，孔祥波，李海，等.體外沖擊波碎石與鈥激光碎石術治療老年急性上尿路結石的比較．中國老年學雜志，2009，2(29): 459-460．

［5］ 趙瑜，魏建軍，秦建瑞.腎鏡聯合汽化電切鏡外鞘氣壓彈道碎石治療較大膀胱結石．中國社區醫師，2010，12(26):62．

133000延吉，延邊大學附屬醫院泌尿外科

金鐵雄 E-mail:jintiexiong0810@hotmail.com