手術治療63例胸腰椎爆裂骨折的臨床分析

譚曉奮 奚江明 趙崇偉 魯海江

深圳市寶安區石巖人民醫院外三科，廣東深圳518018

胸腰椎骨折是發病率較高的一種骨折類型，其中又以爆裂性骨折為主，其發病率約占一半[1]。胸腰椎骨折因為改變了原來正常椎體的高度和生理彎曲度，或者破裂的骨碎片進入椎管，大多同時累及椎體的前柱、中柱甚至包括后柱，使得整個脊柱不能保持原有的穩定性，常常伴發脊髓損傷，但是臨床上主要表現為不完全癱瘓。胸腰椎骨折主要是手術治療，抓住手術時間能較大程度的提高手術的治愈率[2]。胸腰椎的手術方式較多，常用的有前路手術、后路手術或者前后路聯合手術，隨著微創技術逐步應用在臨床治療上，胸腔鏡輔助下行胸腰椎體骨折手術以其創傷較小、術中出血少、術后恢復快等優點得到了脊柱外科醫生的親睞[3]。但是，對于手術方案的選擇應結合患者胸腰椎體損傷的程度、脊髓的波及狀況、椎管內的占位情況。本研究旨在通過分析筆者所在醫院脊柱外科共收集胸腰椎爆裂性骨折伴發脊髓損傷患者63例，探究手術治療胸腰椎爆裂骨折的臨床療效和應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006 ～ 2010年筆者所在醫院脊柱外科共收集胸腰椎爆裂性骨折伴發脊髓損傷患者63例。其中男43例，女20例，年齡18～66歲，平均（43.5±12.3）歲，病程6 h～2 d。其中C12骨折18例；L1骨折30例；L2骨折8例；L3骨折7例。在治療前進行Frankle分級：A級8例；B級12例；C級20例；D級23例。63例患者均在手術的黃金時間段完成手術，采用后路徑切開復位加椎弓根內固定術，根據患者胸腰椎骨折情況選擇合適的全椎扳切除術、半椎扳切除術、椎弓根植骨術、關節突植骨術、脊髓前房減壓術或者行橫突、椎弓根植骨術等。

1.2 方法

1.2.1 椎扳切除的標準 若患者術前脊髓損傷嚴重、Frankle分級C級以上，椎管內有一半以上被占位，骨折的椎體損傷≥1/2應行全椎板切除術；若患者術前脊髓損傷不是很嚴重、Frankle分級C級或者D級、椎管內有被占位＜1/2，在塌陷的椎體被撐開以后利用器械能將骨折塊復位，骨折的椎體損傷＜1/2應行半側椎板切除術。還有患者行單純的后路切開復位減壓加椎弓根內固定。對于術前脊髓損傷很輕、Frankle分級D級，椎管內有＜35%被占位、突進椎管的骨折塊沒有發生轉動、在撐開塌陷的椎體后突進的骨折塊能通過牽拉后縱韌帶復位，骨折的椎體損傷＜40%、后凸成角＜15°，應該不進行椎扳切除術[4]。

1.2.2 手術方法 后位切開復位是做后位切口，在與骨折椎體相鄰的上、下椎體的椎弓根植入4枚椎弓根螺釘，切除傷椎半側椎板、全部椎板或不切除椎板，用撐開器撐開椎弓根釘，利用特殊器戒將骨折塊復位，再將破碎的椎間盤取出，最后進行相應的關節突、橫突、椎弓根植骨[5]。

2 結果

63例患者經過后路手術內固定治療后臨床癥狀得到了緩解，沒有出現新的神經癥狀。對于脊髓損傷較輕的患者，神經功能恢復在ASIA分級為1～2級，對于術前脊髓損傷較嚴重的患者，神經功能無明顯好轉。所有患者手術后傷椎前緣高度較術前明顯恢復，矯正（8.6±1.1）mm，后凸角度平均矯正（15.1±1.3）°。對患者隨訪8～24個月，發現63例患者發生不同程度的矯正度丟失，其中傷椎前緣高度丟失（0.6±0.1）mm，矯正角平均丟失（4.9±0.4）°。

3 討論

胸腰椎骨折是最常見的骨折類型，常常伴發脊髓的損傷，故爭取手術的黃金時機是挽救脊髓損傷、改善患者神經功能、提高患者生活質量的關鍵。但是不管是否發生脊髓損傷都需要進行手術治療，有研究報道即使對于比較嚴重的胸腰椎骨折也可以采用后路手術進行切開復位加椎弓根內固定，不僅可以達到和前路相同的減壓效果，而且后路途經創傷較小、術后恢復較快。最終手術方案的選擇還需綜合考慮胸腰椎損傷的形態、脊髓受累情況和后韌帶的完整性以及椎管內的占位情況[6]。

后路手術在遵守胸腰椎骨折手術原則的前提下，減壓較為徹底,盡量回復椎體之間正常的解剖結構，從生物力學的角度保證整個結構的穩定性，減少手術并發癥的發生。對于胸腰椎骨折中的爆裂性骨折因為存在“空殼”現象，故需要進行常規的椎弓根植骨，以減少術后后凸畸形、疼痛和神經功能障礙的發生[7]。

本研究中，63例患者在骨折發生的6 ～ 24 h內及時進行手術治療，大多數患者并未錯過脊髓恢復的黃金時段，經過后路手術內固定治療后臨床癥狀得到了緩解，沒有出現新的神經癥狀。對于脊髓損傷較輕的患者，神經功能恢復在ASIA分級為1～2級，對于術前脊髓損傷較嚴重的患者，神經功能無明顯好轉。所有患者手術后傷椎前緣高度較術前明顯恢復（8.6±1.1）mm，后凸角度平均矯正（15.1±1.3）°。因為經過后路切開復位內固定損傷的椎體內的骨小梁和髓核沒有完全恢復損傷以前的結構和功能，沒有做椎弓根植骨術，常常導致矯正高度和角度丟失、內固定失敗。本研究中對患者隨訪8～24個月，發現63例患者發生不同程度的矯正度丟失，其中傷椎前緣高度丟失（0.6±0.1）mm，矯正角平均丟失（4.9±0.4）°。怎樣保持矯正效果、維持長期療效是提高胸腰椎骨折治愈率急需解決的問題，關瑞祥[8]認為可以通過椎弓根植骨術減少矯正丟失的發生。

綜上所述，根據患者胸腰椎體損傷的程度、脊髓的波及狀況、椎管內的占位情況，行后位切開復位加椎弓根部內固定，能有效降低手術并發癥、維持較好的矯正度，保證了遠期療效，最終改善患者預后，值得臨床推廣。

[1] 王根林，楊惠林.胸腰椎骨折的外科治療進展[J].中國骨與關節損傷雜志，2010，16（5）：4-6.

[2] 楊德順，秦驥，廖亮，等.半椎板切除脊髓減壓治療胸腰椎爆裂骨折[J].實用骨科雜志，2010，3（14）：84-85.

[3] Stefan AR,John FK,Thomas KN,et al.Neurological recovery and its influencing factors in thoracic and lumbar spine fractures after surgical decompression and stabilization[J].Neurosurgical Review,2010,16(12):1795-1797.

[4] 胡永成，倪才方，楊惠林，等.椎體成形術對胸腰椎爆裂型骨折的治療意義[J].中華骨科雜志，2010，26（7）:823-824.

[5] Alejandro RS,Luis M.Rosales,et al.Treatment of thoracolumbar burst fractures by vertebral shortening[J].European Spine Journal,2011,21(1):30-32.

[6] 徐輝.后路椎弓根內固定治療胸腰椎爆裂骨折的療效及相關因素分析[D].山東中醫藥大學，2010：351-353.

[7] 丁一凡，李潛，章子林，等.后路經椎弓根內固定治療胸腰椎骨折[J].安徽醫藥，2010，11（11）：1130-1132.

[8] 關瑞祥.胸腰椎爆裂骨折并脊髓損傷后路手術治療效果臨床分析[J].中國實用醫藥，2010，16（12）：1795-1797.