老年急性顱腦損傷特點及手術治療

朱超明 張春城 董毓卿 劉佳志

吉林省九臺市人民醫院神經外科，吉林九臺 130500

老年人是指年齡在60歲及以上的人群。由于老年人的各種臟器功能都有不同程度的減退，且多伴有一種或多種慢性疾病，所以老年人急性顱腦損傷多傷情重、變化快，病死率較高，救治難度大，但只要認真對待，做到快速準確的早期診斷、及時的手術治療就會降低患者的死亡率、提高生存質量。筆者所在醫院2008年1月～2010年12月手術治療老年急性顱腦損傷患者72例，現將老年急性顱腦損傷特點及手術治療的體會報道如下，以期進一步提高救治水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組72例患者，男52例，女20例；年齡60～69者45例，70～79者21例，80歲以上6例。致傷原因：車禍傷48例，跌傷13例，打擊傷7例，擠壓傷4例。著力部位：枕部48例，其他（額顳、頂等處）24例。受傷機制：加速傷16例，減速傷40例，復雜傷13例，受傷機制不清3例。

1.2 損傷類型

開放性顱腦損傷16例，閉合性顱腦損傷56例。急性硬腦膜外血腫合并顱骨骨折14例，腦挫裂傷合并硬腦膜下血腫31例，腦葉血腫12例，腦干出血3例，多發性血腫12例；遲發性血腫12例；幕上幕下騎跨性血腫5例；原發性腦干損傷21例。

1.3 臨床表現

全部患者均有不同程度的意識障礙，按GCS評分3～5分17例，5～8分39例，9～12分16例。12例伴有嘔吐，38例有錐體束征，7例有呼吸功能障礙，27例瞳孔改變，一側瞳孔散大18例，雙側瞳孔散大9例。受傷前有慢性氣管炎者9例，高血壓病24例，冠心病18例。

1.4 手術方式

本組患者均手術治療，手術方法有受傷側血腫清除、骨瓣還納9例；受傷側血腫清除、去骨瓣減壓43例；受傷側血腫清除、去骨瓣減壓，對沖側顳肌下減壓10例；雙側血腫清除、去骨瓣減壓2例；鉆孔血腫清除8例。其中氣管切開32例。

2 結果

按格拉斯哥預后分級（GOS）標準判斷，良好10例，輕殘19例，中殘10例，重殘11例，植物生存8例，死亡14例。致死原因：腦干中樞性呼吸、循環功能衰竭9例，多器官功能衰竭1例，肺部感染2例，急性腎功能衰竭1例，心室纖顫1例。

3 討論

隨著人們生活條件的不斷改善，人類壽命普遍延長，老年人急性顱腦損傷也有所增加，而且老年人急性顱腦損傷死亡率高，因此老年急性顱腦損傷的救治越來越受到醫務界的重視。所以，正確掌握老年急性顱腦損傷的特點，正確的進行早期手術治療對降低死亡率和提高患者生存質量具有重要意義。

3.1 老年人神經系統老化

主要表現為多數老年人腦組織發生程度不同的退行性改變和腦萎縮，顱內代償空間較青壯年大，早期可無任何癥狀，謝培增等[1]指出：老年人顱內占位達顱腔的14%～21%時才出現顱內高壓癥狀，因此臨床容易誤診誤治，而且老年人腦血管硬化且脆性增加，腦表面的血管或橋靜脈易發生撕裂，從而引起顱內血腫。胡小吾等[2]指出，對于顱腦損傷患者，盡管就診時意識正常，也要警惕有顱內血腫的可能，及時行頭顱CT檢查。筆者體會，在首次CT檢查無陽性改變或僅有輕微改變者，臨床醫生一定要全面細致的動態觀察患者意識、瞳孔變化和生命體征，綜合病史、癥狀、體征進行分析判斷，及時復查頭部CT，力爭做到早期診斷及時手術。本組12例遲發性血腫患者均在嚴密動態觀察中做到了早期診斷、早期手術，取得了良好效果。

3.2 急性硬腦膜下血腫及腦內血腫

老年人急性腦膜外血腫少見而急性硬腦膜下血腫及腦內血腫多見。因為老年人硬腦膜附著在顱骨內板較緊密不易發生剝離，加之老年人多有不同程度的血管硬化，血管彈性差，收縮力減弱，輕度腦組織損傷即可形成腦內血腫及橋靜脈損傷[2]，損傷出血后難以自行停止，易引起廣泛腦挫裂傷，而形成多發顱內血腫，危及生命。

3.3 手術時機

爭取在腦疝前或腦疝早期及時手術。當出現顱內高壓癥狀及體征時，其病情已經相當兇險。這說明對于老年急性顱腦損傷要有充分的認識，了解其病情特點，做到及時手術治療，是降低老年急性顱腦損傷病死率的關鍵之一[3]。

3.4 快速解除腦受壓的手術方法

對已有腦疝的患者先在瞳孔散大側做一直切口、顱骨鉆孔、擴大骨窗，“十”字型切開硬腦膜，清除大部分血腫，提前解除腦受壓，然后再按照骨瓣開顱程序進行手術。筆者采用此種手術方法治療29例患者，取得滿意療效[4]。

3.5 老年人術中意外多、變化快

由于老年人心血管系統變化，并且在術前常合并動脈硬化、高血壓、心血管疾病，所以術中容易誘發心臟意外。本組患者術前心電圖示心肌缺血改變者18例，其中1例在顱骨鉆孔完畢，清除血腫時血壓急劇升高達26/18 kPa，并出現心室纖顫，雖然術中、術后與心內科協同積極救治，患者術后第2天仍搶救無效死亡。因此筆者認為，對于老年急性顱腦損傷必須要嚴格掌握手術適應證，手術前的準備必須充分，制定手術方案時應該充分考慮到患者的全身情況。手術操作不宜過大、手術時間不宜過長，以防意外發生。

3.6 老年人術后并發癥多

老年人術后并發癥多，且一旦發生，往往病情急劇惡化。肺部感染是老年人急性顱腦損傷后最容易發生，最難以控制的并發癥，也是造成患者死亡的重要原因[5-7]。為預防肺部感染發生，筆者的方法是顱腦手術后估計昏迷時間長的患者，立即在手術室做氣管切開，盡早排除呼吸道內分泌物，減少通氣死腔、改善肺部通氣功能，保證腦組織供氧、減輕腦水腫，這些均有利于病情的恢復。

[1] 謝培增，硅秋材.老年人重型顱腦損傷的特點[J].中華神經外科雜志，1990，6（2）：124-125

[2] 胡小吾，趙孟堯，王文仲.78例就診時清醒的外傷性顱內血腫患者臨床分析[J].中國神經精神疾病雜志，1995，21（6）：369-370.

[3] 彭李青，曾鴻，王銀國，等.老年人顱腦損傷臨床表現及CT特征分析[J].廣西醫學，2009，31（3）：351-353.

[4] 陳智勇.標準大骨瓣開顱減壓術在治療顱腦損傷中的臨床應用分析[J].中外醫學研究，2011，9（15）：40-41.

[5] 何啟，程國雄.老年人外傷性顱內血腫的臨床特點及治療[J].中國神經精神疾病雜志，1997，23（3）：153-154.

[6] 薛慶澄.神經外科學[M].天津：天津科學技術出版社，1990：150.

[7] 李茂芳，王浩.嚴重顱腦損傷去骨瓣減壓術后腦膨出的治療[J].中國當代醫藥，2009，16（12）：37-38.