宮頸縫扎術治療宮頸機能不全臨床分析

康艷儒

吉林省延邊朝鮮族自治州婦幼保健院婦科，吉林延吉 133000

宮頸機能不全也稱宮頸內口松弛癥，是導致復發性流產和早產的原因之一。 目前臨床治療辦法是宮頸縫扎術，其目的是為了增加宮頸的承受力，避免宮頸管受胎兒重力的作用而進一步擴張，延長孕周，避免再次流產或早產，改善妊娠結局。2000年1月～2011年6月，筆者所在醫院對19例宮頸機能不全的孕婦進行宮頸縫扎術，術后給硫酸鎂或鹽酸利托君抑制宮縮、抗生素預防感染等治療，經隨訪療效滿意，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2000年1月～2011年6月，共收集來筆者所在醫院婦產科就診并確診的宮頸機能不全孕婦19例；年齡26～37歲，其中晚期自然流產≥3次10例，晚期自然流產數＜3次9例；正常分娩史的2例，其中1例為足月家庭產，發生自然流產孕周為12～30周。19例中，就診孕周為13～22周，于本次妊娠均臨床確診。就診時都有不同程度的宮頸縮短及頸管擴張。 宮頸縮短≤2.0 cm的14例，宮口開大2 cm ，胎囊已突出宮頸管2例。19例中4例存在感染。全部病例根據病史、術前體檢及B超檢查均未發現單、雙角子宮、鞍狀子宮、中隔子宮等及子宮畸形、胎兒、胎盤異常和嚴重內分泌疾病。

1.2 診斷標準

①有明確的多次中期妊娠自然流產史；②流產時常無先兆癥狀，既往無子宮收縮痛而頸管消失，羊膜囊突出；③非孕期時，8號宮頸擴張器可無阻力地置入宮頸內直至宮腔；④非孕期時子宮輸卵管造影（HSG）證實子宮峽部漏斗區呈管狀擴大。⑤B超測量妊娠子宮頸內口寬度＞1.5 cm。具備上述診斷標準第1條，并符合其他4條中任何1條即可確診。

1.3 術前準備

宮頸縫扎術前常規化驗血常規、C-反應蛋白、陰道清潔度、陰道分泌物滴蟲、霉菌檢查。 B超檢查排除胎兒畸形，了解宮頸管長度、宮頸內口寬度及胎囊楔行嵌入情況，入院后采取臀高位臥床休息，B超提示胎囊突入宮頸管的要嚴格執行臀高位，并給硫酸鎂靜脈點滴抑制宮縮，并給抗生素預防感染。

1.4 手術方法

行硬膜外麻醉，取膀胱截石位，抬高臀部，常規消毒宮頸、陰道，用陰道拉鉤充分暴露宮頸，用無損傷大圓針帶10號雙絲線，在相當于宮頸內口水平處進針， 即宮頸膀胱溝稍下方進針，穿透黏膜、肌層，于宮頸后唇相應部位出針、再進針，如此做1～2針橫行褥式縫合，或繞宮頸4針做一荷包縫合，于前穹隆打結，留線稍長以便日后拆線。縫扎后的宮頸口能容一指尖為宜，切忌過緊，殘留宮頸1～3 cm。

1.5 術后的監測和治療

臥床休息，最好抬高臀部。保留尿管24 h，繼續應用抗生素3 d，同時每天靜脈滴注硫酸鎂15 g ，共3 d，必要時可延長時間應用。應用硫酸鎂的過程中，一定要監測呼吸、膝腱反射、尿量等，防止硫酸鎂中毒。精神緊張者加用鎮靜劑。嚴密監測體溫、脈搏，一旦發現感染，立即拆除縫線；術后禁止性生活及負重。要按時產前檢查，如有產兆隨時就診，如無產兆一般囑患者于孕37周入院待產。如出現宮縮應及時拆除縫扎線以免造成宮頸嚴重裂傷。

1.6 手術成功與失敗的標準

妊娠結局為足月產或早產兒存活為手術成功；晚期流產或早產兒死亡為手術失敗。

2 結果

19例因宮頸機能不全而行宮頸縫扎術的患者中17例獲得活櫻，2例失敗。17例成功者中37周后分娩者12例，37周以前分娩者5例。2例失敗原因分別是：1例在孕21+5周時胎膜早破而人工終止妊娠；1例在孕24 周出現宮縮無法抑制，被迫拆除縫扎線，自然流產。19例患者經手術后延長孕周4～20周，新生兒成活率為89.5%（17/19）。

3 討論

3.1 宮頸縫扎術治療宮頸機能不全療效評估

無論是先天性還是獲得性宮頸機能不全，目前宮頸縫扎術仍是其主要治療手段。本組19例患者行宮頸縫扎術后，17例獲得活嬰，2例失敗，手術總成功率達89.5%，僅1例出現胎膜早破，無其他并發癥出現，總療效滿意。因此，只要宮頸機能不全診斷明確，并能正確、合理地應用宮頸縫扎術，不僅可以避免嚴重的并發癥，同時還可以獲得滿意的妊娠結局。

3.2 宮頸縫扎術的手術時機選擇

關于宮頸縫扎術手術時機的選擇的報道不一。文獻報道手術最佳時機在孕14～24周，最晚不宜超過24周，太早因胎盤功能尚未完全成熟，手術刺激易誘發流產，太晚則可能失去手術時機。也有學者認為孕20周后施行宮頸縫扎術，則胎膜早破、絨毛膜羊膜炎及宮內感染發生率明顯升高。還有學者報道在孕20周前行選擇性宮頸縫扎術可以明顯提高分娩孕周和增加新生兒出生體質量。本組孕20周前行宮頸縫扎術者15例，手術成功14例，成功率為93.3%；孕20周后手術者4例，成功3例，成功率為75%，表明宮頸縫扎術要盡量在孕20周前實施。

3.3 宮頸縫扎術的手術方式

妊娠期手術治療宮頸機能不全，經陰道行宮頸縫扎術方法簡單，但術式較多，由于在特定的人群身上實施，對其身心帶來不同的反應，所以應根據病情變化合理選擇，不能千篇一律。借助縫合技術提高宮頸管的張力，避免其進一步延伸或擴大，從而協助宮頸內口承擔妊娠后期胎兒及其附屬物的重力，盡量延長孕周，維持妊娠，防治早產。以上不論采用何種術式，都應注意縫合部位盡量靠近宮頸內口水平，只有這樣才能達到治療目的，同時避免誤傷膀胱，降低失敗幾率。本組所用術式為：①U型縫合法，此法最簡單，主要適用于原發性宮頸內口松弛癥或不并有明顯宮頸裂傷的病例。本術式是從宮頸前唇1、2點之間進針，穿透宮頸全層達頸管后唇相對應部位（即4、5點之間）出針，將針線穿過約1.5 cm的細橡皮管，然后經后穹隆部宮頸后唇7、8點間進針，穿透宮頸全層達宮頸管前唇（即10、11點之間）出針，針線同樣穿過約1～1.5 cm的橡皮管，拉緊縫線打結。本組用此法縫合3例。②McDonald法，不切開陰道黏膜，在相當于宮頸口處行黏膜下、肌層荷包縫合，方法簡單效果良好。本組采用荷包縫合14例。③Shirodkar法，即切開陰道黏膜上推膀胱，于宮頸內口處進行縫扎，方法可靠，且患者可早期下地活動。而缺點為手術復雜，易出血。本組用此法縫合2例。

3.4 急診宮頸縫扎術的療效

對于孕期婦科檢查發現宮頸縮短≥75%、宮頸擴張≥2 cm、伴胎膜達到或超過宮頸外口水平者，即刻收入院行宮頸縫扎術。手術禁忌證：有規律宮縮，胎膜早破，宮內感染，羊膜囊完全膨出以致宮頸暴露不清，胎兒畸形或羊水異常。緊急宮頸縫扎術后感染和早產的風險較擇期手術大，術后至少要用7 d抗生素。本組2例行急診手術，孕周分別為15-1周和18周，均采用Shirodkar術，具體方法同擇期手術，均獲得成功，表明急診行宮頸縫扎術是可行的，可以改善宮頸機能不全患者的妊娠結局。

宮頸縫扎術治療宮頸機能不全療效肯定，手術時機宜選擇在孕20周前。經陰道行宮頸縫扎術方法簡單，術式較多，應根據病情變化合理選擇。急診行宮頸縫扎術是可行的，可以改善宮頸機能不全患者的妊娠結局。

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