眼燒傷的機制及其護理方法

王睿菁 馬欣榮 趙東紅 審校 李 江

1.濟南軍區總醫院整形美容外科，山東濟南 250031；2.解放軍71407部隊衛生隊，河南新鄉 453000

據調查，燒傷中約13%為眼燒傷[1]。眼燒傷包括熱力燒傷、化學燒傷和輻射燒傷，其中熱力燒傷和化學燒傷最為常見。化學燒傷即化學物質與眼接觸引起眼部組織的損傷，最常見的為酸性燒傷和堿性燒傷。

本研究對眼燒傷的病因、致傷機制、臨床表現、治療原則及護理方法進行綜述。

1 病因

1.1 熱力燒傷

是一種高溫物質直接接觸眼表所造成的視功能損傷性眼病。致熱源包括：火焰、開水、熱油、蒸汽等。常與面部或全身皮膚燒傷合并存在。

1.2 化學燒傷

①酸性燒傷：常見酸性致傷物質為硫酸、硝酸、鹽酸等。②堿性燒傷：常見堿性致傷物質為氫氧化鈉（苛性鈉）、氧化鈣（生石灰）、氫氧化鈣（熟石灰）、氨水、水泥（硅酸鈣）等。

1.3 輻射燒傷

常見輻射性致傷物質包括電磁譜中各種輻射線，如微波、紅外線、可見光、紫外線、X線、γ射線等。

2 機制

2.1 熱力燒傷

出現熱力燒傷時會反射性出現眼瞼閉合，故眼瞼燒傷較眼球燒傷多。但如果距離致熱源較近或其他原因造成眼瞼未及時閉合時，會發生角膜及結膜的燒傷。熱力燒傷常嚴重毀損角膜、結膜甚至全眼球。損害程度與接觸物的溫度和接觸的時間呈正相關。

高溫金屬損害重，可使眼球毀形完全喪失功能；而一般熱接觸傷損害較輕，多為角膜表淺損害和結膜水腫。

2.2 化學燒傷

酸為水溶性物質，與組織接觸后短時間內即可形成瘢痕痂膜，不再破壞深層結構，故損傷程度較輕；堿為脂溶性物質，與組織接觸后可使組織皂化，形成膠樣的堿性蛋白化合物，可穿透角膜破壞深層組織，引起虹膜睫狀體炎、白內障或青光眼等，甚至出現眼球萎縮。

2.3 輻射燒傷

2.3.1 紅外線損傷 紅外線的波長較長，具有較強的穿透能力，能夠進入透明介質直達眼內。造成眼內晶體受到熱效應損害形成白內障，嚴重時亦可損傷后極部黃斑。

2.3.2 可見光損傷 大量而強烈的可見光射入眼內，可造成日蝕性視網膜病變，使視力受到不同程度的損傷。嚴重者出現視物變型、頭痛、中央暗點、視力可跌至0.1。

2.3.3 紫外線損傷 紫外線的波長短，具有光化學作用，可使蛋白質凝固變性導致角膜上皮壞死脫落。反復發生可造成角膜云翳、斑翳、白斑等。

2.3.4 離子輻射損傷 離子輻射對眼組織可造成3種不同效應的損傷：熱損傷、光電損傷和離子損傷。其損傷程度，取決于效應的種類、輻射波長、輻射照射時間、輻射強度、輻射距離和反應性強弱。

2.4.5 核爆損傷 在核爆瞬間，若眼睛在未受任何防護的情況下直視火球。此時即有大量可見光和紅外線進入眼內，通過眼球屈光系統，聚焦于視網膜，使視網膜單位面積上所受的實際光沖量較聚焦前大為增加。使得不足以造成皮膚燒傷的光沖量，引起眼底視網膜燒傷。

3 臨床表現

眼燒傷按Poper-Hall分度法[2]：Ⅰ度為角膜上皮損傷，無結膜缺血；Ⅱ度為角膜模糊，但能看清虹膜紋理，角膜緣缺血少于1/3；Ⅲ度為全角膜上皮缺失，基質模糊，虹膜依稀可見，角膜緣缺血1/3～1/2；Ⅳ度為角膜渾濁，角膜緣缺血大于1/2。患眼傷后清理完異物后即可判定分度[3]。

3.1 熱力燒傷

熾熱物質接觸灼傷史。眼瞼皮膚可出現程度不等的損傷，如紅腫、結膜水腫、水皰、缺血壞死、角膜混濁、鞏膜壞死穿孔、眼內容物脫出、繼發感染而失明等。根據病程，將角膜熱燒傷分成3期[4]：①急性期，燒傷時間3 d內，主要表現為結膜、角膜的急性壞死，癥狀出現疼痛及眼部刺激癥狀；②營養紊亂期，燒傷后3 d～3周，主要表現壞死組織液化、自融，合并感染，隨后長入新生血管，部分組織恢復，反應逐漸減輕；③瘢痕期，燒傷3周后，出現角膜白斑形成、角膜血管化、瞼球粘連、假性胬肉生長等。

3.2 化學燒傷

3.2.1 酸性燒傷 酸性燒傷的創面較淺，邊界清楚，壞死組織較易脫落和修復。濃硫酸吸水性強，可使有機物變炭黑色；硝酸創面，初為黃色后轉變黃褐色；鹽酸腐蝕性較差，亦呈黃褐色。有機酸中以三氯醋酸的腐蝕性為最強，可以使組織呈白色壞死。3.2.2 堿性燒傷 堿性燒傷發展快，病程長，并發癥多，預后不良，是一個復雜而漫長的病理過程。堿性燒傷分為3期。①急性期：燒傷后數秒鐘至1周。表現為角膜、結膜上皮壞死、脫落和結膜水腫缺血、角膜基質層水腫混濁，角膜緣及附近血管廣泛血栓形成、出血。甚至可有急性虹膜炎，以至前房出現大量絮狀滲出。重度堿燒傷者角膜呈瓷白色，無法窺及眼內組織情況，由于虹膜及睫狀體缺血壞死，房水分泌減少，眼壓明顯降低。②修復期：大體在傷后7 d ～ 2周末角膜上皮開始再生，新生血管漸侵入角膜，虹膜炎趨向靜止。③并發癥期：在燒傷后2周進入并發癥期，常有反復持久的無菌性角膜潰瘍，導致角膜穿孔。

瞼球結膜的壞死組織脫落后產生瘢痕愈合，形成皺縮，穹窿縮短或消失，瞼球粘連或形成角膜白斑、肉樣血管翳，甚至發生眼瞪閉鎖，發展成眼球干燥、葡萄膜炎、白內障、青光眼或眼球萎縮等。

3.3 輻射燒傷

3.3.1 紅外線損傷 紅外線白內障的典型病理變化多從后極部開始，最初常出現晶體后皮質小墨漬樣車輪狀或盤狀混濁，亦可變性蛛網狀混濁，中心處有閃光樣結晶，具有混濁薄、邊界清的特點。前囊的淺層可表現剝落，游離卷曲或前房閃輝。眼底檢查時，病變多局限于黃斑，輕者黃斑部變暗，重者則出現水腫隆起，典型者黃斑中心凹有黃白小點，重者可出現視網膜剝離。

3.3.2 可見光損傷 有觀察日蝕或注視太陽光病史。日蝕性視網膜病變癥狀主要為，耀光感、繼之羞明、光幻覺以及色覺異常。24 h后，飄動黑影成為致密暗點，可為短暫或永久性中心暗點。嚴重者視力可下降至0.1以下。

3.3.3 紫外線損傷 由于紫外線波長短能量高，該輻射的危害即是最烈的光輻射。研究表明，紫外線的有害效應主要是由于紫外線對脫氧核糖核酸造成的。最有害的效應是細胞致死，其他的效應還包括致突變、致癌、干擾DNA、核糖核酸和蛋白質的合成、細胞分裂的延遲以及在通透性和能動性上的變化等。因此可引起光致角膜炎、光致結膜炎、白內障等。

3.3.4 離子輻射損傷 發病緩慢，有與射線接觸史。眼部表現主要為：眼瞼上，皮膚線斑、脫毛、放射性皮炎、皮膚潰瘍、癌；結膜上，水腫、充血、壞死、血管阻塞膨脹成串珠狀；角膜上，知覺減退、知覺消失、點狀上皮剝脫、潰瘍、壞死、血管新生；虹膜上，炎癥、萎縮；視網膜上，血管擴張。嚴重時可致視網膜水腫、滲出、出血和脫離等，亦可出現視網膜中央靜脈阻塞、視乳頭水腫等，還可損傷晶體引起電離性白內障。

4 治療原則

眼部化學燒傷的治療可分早期及晚期兩個階段。早期主要是急救和防止壞死病變進一步擴展，恢復傷區組織營養，防止感染，減少并發癥和后遺癥。晚期針對后遺癥進行治療，如眼球粘連、瘢痕、肉樣血管翳、角膜白斑及眼干燥等。

4.1 急救和早期治療

立即清除有毒物質，減輕組織反應。

4.1.1 沖洗 應分秒必爭，清除化學性物質，盡量減輕燒傷程度。一切化學燒傷均應就地用干凈水清洗眼部。經急救后再送醫院救治。高錳酸鉀液釋放活性氧，具有解毒防腐作用。入院后可用1︰20 000濃度的高錳酸鉀溶液，沖洗10～15 min。但此種解毒防腐作用，僅在傷后幾分鐘內完成才有效。每日換藥時均應進行沖洗，直到壞死組織脫凈為止。對堿燒傷者，可加用1.0%～2.5%依地酸二鈉液沖洗，以排出滲入角膜的鈣質。并用膠原溶解酶抑制劑頻頻滴眼，治療堿燒傷的角膜潰瘍。

4.1.2 結膜下注射 血清具有稀釋毒物、分離組織、阻止燒傷向深部滲透的作用，亦可改善角膜營養，促進組織再生，防止瞼球粘連。

4.1.3 前房穿刺 應在傷后1～2 h內進行。前房穿刺不僅能夠排除有毒物質，對新產生的房水亦有消炎和營養作用，有助于受傷組織修復。

4.1.4 結膜切開術 結膜放射狀切開，結膜下略作分離和沖洗，以放出結膜下堿性液體，到達解毒、減張、改善角膜供血之目的。

4.1.5 結膜下中和注射 酸燒傷時可注射5%磺胺嘧啶鈉溶液。堿燒傷時可注射5%維生素C。維生素C不僅起中和作用，且與角膜的膠原合成有密切關系。

4.1.6 抗炎預防感染 堿燒傷后應注意抗炎及預防繼發感染。局部使用抗生素及阿托品散瞳，7 d內口服皮質類固醇及非激素抗炎藥物對減輕角膜水腫及前房滲出有一定作用，但局部應忌用皮質類固醇，以免加重角膜潰瘍甚至穿孔，引起繼發細菌和毒菌感染。

4.1.7 膠原溶解酶抑制劑 延緩或阻止角膜潰瘍的發生，高濃度的膠原酶抑制劑對角膜有一定毒性，可致角膜水腫混濁，并延遲上皮形成。膠原酶抑制劑應在傷后2周開始應用。

4.1.8 結膜或黏膜移植 大面積的重度化學燒傷，切除壞死的結膜及表層鞏膜，移植另眼的結膜或自體黏膜可防止角膜穿孔和瞼球粘連，因新鮮組織的活組織是新生血管的良好基礎，移植的結膜或黏膜可起橋梁作用。加速受傷組織和血管的再生，增進營養。一般認為黏膜移植最好在傷后48～72 h進行。為預防瞼球粘連，結膜囊內涂布大量抗生素眼膏，涂時以玻璃棒分離上下穹窿部。

4.1.9 角膜移植 即將穿孔的角膜潰瘍行可治療性板層角膜移植。

4.2 眼部化學燒傷的晚期治療

4.2.1 消除瞼球粘連 嚴重的堿燒傷廣泛破壞了結膜的環狀細胞及淚腺管口，使淚液減少或缺如，而產生眼干燥及瞼球粘連。采用親水軟接觸鏡，配合人工淚液點眼及淚小點封閉，能減輕眼干燥癥狀。

4.2.2 角膜移植 堿燒傷后的角膜移植具有很大危險性且并發癥多。移植片感染、傷口愈合不良、排斥反應后移植片自溶、遷延性葡萄膜炎及眼球萎縮等一系列嚴重并發癥均有可能發生。

5 護理方法

眼化學性燒傷是眼外傷中較為嚴重的一種創傷。眼作為一個全身暴露器官，在生產過程及日常生活中，雙目注視，容易受到外傷。由于眼在解剖學上的許多特殊性，故燒傷后的護理較一般體表燒傷顯得更為復雜且重要。良好的眼部護理與患者的生存質量密切相關[5]。根據對多個病例護理中的體會，如下幾個護理方面，在眼部的燒傷康復中需要受到重視。

5.1 通知及資料收集

患者住院后，應馬上向患者本人或知情者了解患者在現場的處理情況，核對燒傷物質的化學性質[6]。

5.2 沖洗

這是治療中十分關鍵的一步。目的是去除眼部組織表面的化學物質，以最大化的減少組織損傷。除了在受傷現場用水沖洗外，對受傷后24 h以內的入院患者，亦應立即用生理鹽水沖洗，沖洗液不得少于2 000 mL，沖洗時間不少于20 min。如患者出現疼痛、眼瞼痙攣，可滴用2%丁卡因滴眼液以減輕痛苦，并有利于得到患者的配合。隨后用翻瞼鉤拉開上下眼瞼，暴露上下穹窿部充分沖洗。沖洗時應動作輕巧，盡可能減少操作帶來的進一步損傷。若為堿性燒傷，可用4%依地酸二鈉溶液沖洗。若為酸性燒傷可用2%碳酸氫鈉沖洗，以求最大限度地恢復眼內pH值。

5.3 常規護理

5.3.1 急性壞死期護理（傷后3 d內） 給患者創造一個舒適、安靜的環境，避免強光刺激患眼。對于疼痛明顯的患者，應根據醫囑及時給予鎮靜劑或鎮痛劑。在平時治療與護理操作中，避免壓迫眼球，防止角膜穿孔[7]。局部使用眼藥時動作要輕柔，勿壓迫眼球。

對眼瞼高度水腫者，點眼時要將上、下瞼充分分開，確保眼藥水滴入眼內，使眼藥可達到穹窿部，并囑患者緩慢轉動眼球，這樣做不僅使藥物均勻散布于眼球表面，而且提高了藥效，同時也可防止瞼球粘連。

5.3.2 炎癥及營養紊亂期護理（傷后3 d～3周） 此期最易并發感染、角膜穿孔、虹膜炎等。因此護理時就更加困難。需做到以下幾點：①由于眼睛分泌物較多，點眼前應先用無菌棉輕擦拭分泌物，做沖洗后再點滴眼液。點滴眼液時采用多點位點眼，保證藥液與眼組織充分接觸，發揮最大藥效。同時點兩種以上滴眼液時應間隔3～5 min，先滴刺激性弱的藥物后滴刺激性強的藥物，先點眼藥后涂眼膏。②嚴密觀察眼部病情變化，做出正確判斷：發現可疑角膜穿孔，或出現角膜穿孔先兆時，如角膜壞死組織脫落、變薄、變透明時，應及時報告醫師。③為防止瞼球粘連，定期用無菌玻璃棒插入上下穹窿部分離。分離前應先檢查無菌玻璃棒的完整性，確保兩端光滑。

5.3.3 組織修復期（受傷3周以后） 傷后2～3周開始，形成了不同程度的角膜渾濁、粘連性白斑，瘢痕性或肉樣血管翳、瞼球粘連。此期仍應做到密切觀察，警惕并預防角膜穿孔、虹膜炎等并發癥發生。點眼藥時勿對眼部組織造成機械性損傷。注意患者的心理變化，教導患者正確對待瘢痕，為Ⅱ期手術創造有利條件。

5.4 心理護理

由于患者受到意外突襲，精神上往往承受著巨大的壓力，擔心眼睛預后情況。患者表現為焦慮、沉默寡言、情緒極度低落。護士應充分發揮主觀能動性，除加強眼部護理外，還需積極與患者溝通，耐心細致地解釋患者提出的問題，對患者進行必要的健康教育，使他們了解相關的醫療知識，勸導他們相信科學以求積極配合治療，達到更好恢復的目的。對患者出現的疼痛等不適癥狀，護士要做出積極的反應，并根據醫囑做好相應處理。

5.5 飲食

囑患者食用高熱量、高蛋白、多維生素、易消化食物，禁食帶有刺激性和難以咀嚼的食物，忌煙、忌酒、忌濃茶，以保持大便通暢[8-10]。

眼部燒傷的早期護理常常關系到患者傷愈后的生存質量。因此，要求護士具有高度的責任心以及過硬的護理技巧。宏觀上，充分認識到整個病程中眼部護理及病情觀察的重要性；微觀上，抓住不同階段的護理重點[11-12]。隨病情變化，采取不同的護理措施。進而擴大知識結構，不斷提高護理質量。

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