小兒復發性腹股溝疝的手術治療

王維剛

河南省淮濱縣臺頭鄉衛生院，河南淮濱464434

目前小兒腹股溝斜疝主要的、有效的治療方法是，經外環疝囊高位結扎術與腹腔鏡下內環口縫扎術，但約有1.0%～2.5%[1]與0.5%～2.7%[2]的復發率。兒童腹股溝疝術后復發的原因，不僅有小兒解剖上的特點，也有技術上的原因如：鄰近組織薄弱[3]、內環口過大[4]及疝囊高位結扎不充分等。本研究就復發原因及防治措施進行分析討論。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究30例均為復發性腹股溝斜疝，男，年齡8個月～12歲。首次手術后復發時間為3個月～2年，平均（8.0±1.2）個月。首次手術方式均為疝囊高位結扎術。

1.2 術中所見

30例的疝囊前壁均結扎完好未脫落。但11例疝囊結扎不夠高位，仍可見疝囊；12例內環口寬大，直徑約2.0～2.5 cm；7例腹橫筋膜明顯薄弱松弛。

1.3 再手術方法

術中仔細剝離顯露，分析復發的原因，施行疝囊高位結扎、內環口縮小及腹橫筋膜修補術等進行治療。

2 結果

30例患兒均于術后7～10 d出院，經平均3年以上臨床隨訪和觀察未見復發病例，無腹痛、腹脹、慢性腹瀉等并發癥，療效確切。

3 討論

初次手術復發原因：①疝囊高位結扎不充分。小兒腹股溝斜疝手術治療的關鍵是疝囊的高位結扎，高位結扎后的腹膜不能有任何大小的鞘狀突或潛在腔隙的遺留。在本研究中發現以下原因能造成疝囊結扎的不充分：疝囊未結扎或未正確結扎；結扎位置比較低，與內環口有一定距離或者疝囊后壁未充分游離與內環口也較遠；疝囊結扎不完整，有遺漏。而腹腔鏡手術容易在疝囊的內下方，沿輸精管走行的位置遺漏。②鄰近軟組織薄弱。兒童特有的解剖特點，腹股溝管周圍的腱膜、肌肉、筋膜等發育不成熟。同時還存在著腹橫筋薄弱或松弛等組織結構的改變[5]。當患兒哭鬧、便秘等致使腹內壓增加時，疝內容物對疝囊周圍組織的長期、持續的擠壓，特別是對腹橫膜的擠壓，往往會而造成局部組織變薄或松弛。如果術中未作修補非常容易導致疝的復發。另外，小兒年齡越小，疝囊壁越薄，如果在剝離疝囊時未加注意，不仔細小心，會撕裂疝囊。尤其是嵌頓疝時，疝囊充血、水腫，更加脆弱，疝囊壁極易撕裂。如術中未發現和修補，術后容易復發。③內環口過大。復發疝中內環口過大比較常見，局部組織結構同時具有不同程度的薄弱或松弛。可能是由于初次術中疝囊頸的縫扎不緊、松脫。或是因為術后造成腹壓增大的原因未解除，與疝囊上方延續的比較松弛的后腹膜組織，在腹壓的擠壓下，沿內環口突出腹腔外而導致復發。

兒童腹股溝疝手術治療后復發的預防：①疝囊的結扎。高位、充分結扎疝囊。術中可向上牽拉弓狀緣，充分游離疝囊至腹膜前脂肪，充分游離疝囊頸部周圍組織，盡量靠近疝囊頸部，低于疝環口，真正達到高位結扎的要求。結扎線剪斷后使疝囊頸部完全回縮到肌肉間，避免形成人工的“鞘膜突”。在結扎疝囊完畢后，應常規檢查是否已縫閉疝囊頸部，必要時應追加縫合結扎。②內環口的處理。內環的修復直接影響術后效果。解剖分開提睪肌即可顯露出內環口，牽開精索，在疝囊頸部外側縫合1～2針或“8”字縫合，縮小內環口。但不要過緊，以能容納小指尖為度。當內環口下緣薄弱時，可將內環上緣縫至髂恥束上，使縫縮的內環更加縮小牢固。③鄰近薄弱組織的處理。腹橫筋膜形成腹股溝管后壁，是腹股溝疝修復必須考慮的結構。如腹橫筋膜發育不良、薄弱極易造成疝復發。單純腹橫筋膜折疊縫合或在精索后方將腹內斜肌、腹橫肌弓狀緣與腹橫筋膜縫合，可加強腹橫筋膜薄弱部。

對于腹股溝管前壁薄弱，如外環口寬大的巨大疝患兒，可將腹外斜肌腱膜重疊縫合，使外環緊縮可以加強腹股溝管前壁。對于無張力疝，修補術中可以在沒有張力下應用補片修補腹股溝管鄰近的薄弱組織及缺損。補片具有較好的組織相容性，腹股溝管前后壁的纖維組織與腹橫筋膜借助補片能更好地融合[6]。

可見，減少兒童腹股溝疝術后復發，應結合疝的發病情況、局部組織發育狀況、復發原因等選擇適當手術方式。任何兒童腹股溝疝的治療不能簡單的應用單純的高位結扎術了事，需要針對不同的病理生理特點，作相應的處理。同時，應提高手術技巧和總結經驗，術中動作輕巧，減少組織的損傷，避免局部血腫形成等，減少術后的復發。

[1] 姜子非.小兒疝囊超高位結扎術式探討[J].中華小兒外科雜志，2005,10（26）：560.

[2] Gorsler CM,Schier F.Laparoscopic herniorrhaphy in children[J].Surg Endosc,2003,17：571-573.

[3] 席紅衛，孟德斌，崔強強，等.小兒腹股溝斜疝術后復發的體會[J].山西醫科大學學報，2007，38（9）：826-827.

[4] 陳思夢.疝囊高位結扎術與腹股溝疝分型的意義[J].江蘇醫藥雜志，2005，31：59-59.

[5] 林克林，梅方雄.兒童腹股溝疝術后復發原因分析及術式選擇[J].國際醫藥衛生導報，2006，12（12）：82-29.

[6] 申英末，陳杰，那冬鳴.人工合成材料腹膜前修補法在復發性腹股溝疝修補術中的應用(附75例報告)[J].北京醫學，2006，28（9）：525-527.