18例大心臟瓣膜置換術臨床分析

劉于威

河南省開封市第一人民醫院心胸外科，河南開封 475000

作為我國目前心臟病外科治療中常用的手術之一，心臟瓣膜置換手術一直倍受關注，尤其是在巨大心臟、心功能不良等情況下，如何使手術效果進一步提高、減少術后并發癥的發生一直是臨床工作者觀注的問題。筆者所在醫院2005年3月～2010年2月共收治巨大心臟合并瓣膜病變患者39例，早期死亡5例，現將臨床資料及影響手術效果的適應證、高危因素、圍術期處理及療效報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

39例患者，男18例，女 21例，年齡17～60歲，平均（39.6±2.1）歲。術前心功能Ⅲ級10例，Ⅳ29例。37例患者有心悸現象，活動呼吸困難，其中6例睡覺不能平臥。心胸比率（CTR）＞0.68，最高達0.89。左室舒張末期內徑70～85 mm，平均（79.2±3.7）mm，左心室收縮末期內徑55～80 mm，平均（65.0±2.7）mm。

1.2 治療方法

中低溫體外循環下進行手術，采用透析型超濾技術減少身體及器官浮腫，心肌保護采用溫氧合血停跳液誘導停博及溫血終末再灌注，4℃冷晶體液間斷灌注維持停博技術。雙瓣膜置換者，先置換二尖瓣術。術中應用抑肽酶以減少術中或術后患者的創面滲血。心臟復跳后，體外循環繼續輔助體內循環，并用血管活性藥物促使心臟跳動，收縮功能恢復后將體外循環停止。術后維持體內酸堿及水電解質平衡、血流穩定，血管活性藥緩慢減停，改用強心利尿藥。

2 結果

本組患者33例心臟自動復跳，6例點擊除顫后復跳；3例術后腎功能、多器官功能衰竭，3 d后死亡；2例術后突發惡性心律失常，9 d后死亡；其余患者術后半年心功能均明顯改善，提高至Ⅰ～Ⅱ級，下肢無浮腫、睡覺可平臥，生活狀況良好。術后左室舒張末期內徑55～73 mm，平均（67±2） mm，左心室收縮末期內徑39～57 mm，平均（46±3） mm，與術前比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

由于我國經濟條件和醫療衛生狀況的局限，國內心臟瓣膜病變患者在就診時常常已經合并巨大左心室，而目前巨大心臟瓣膜病變置換手術的死亡率及并發癥發生率水平均相對較高[1]，本組患者早期死亡5例，死亡率為12.82%。本研究對大心臟瓣膜置換手術回顧、總結發現除了適應證和手術時機的選擇，充分的術前準備、術中心肌保護及水腫消除、術后心肌治療對治療效果也具有相當大的影響。

3.1 術前準備

影響大心臟瓣膜置換手術死亡的主要因素是患者的心功能水平[2]。患者心功能Ⅳ級時，手術中易出現心源性休克或心力衰竭，所以應盡量避免患者心功能步入Ⅳ級，對于已經是Ⅳ級的患者最少需要3周以上的時間充分進行術前準備：①采用高壓氧治療，改善身體缺氧狀況、增加體內血氧含量，提高血氧彌散及分壓能力，促進脂肪、糖及蛋白質的代謝，使三磷酸腺苷（腺苷三磷酸）的產生增加，提高機體代謝能力及心肺功能；②限制患者過多活動，保存體能；③靜滴極化液、服用強心利尿藥物，以提高心肌能量儲備；④改善肝腎功能及患者全身狀況。

3.2 加強術中心肌保護

巨大心臟患者在心臟病患者的心功能儲備能力中處于下等，而其手術中的轉留時間也相對較長，所以對于心肌保護要求也較高。術中需要麻醉師、外科醫師及體外循環灌注密切配合：在麻醉誘導期要避免心臟膨脹[3]，對定性肌力的藥物盡量少用，以維持較快心率；在加強術前體內體外并行循環時的左心吸引，促使心臟停跳在低容量負荷的狀態下；采用溫氧合血停跳液誘導停博及溫血終末再灌注，4℃冷晶體液間斷灌注維持停博技術保護心肌，此法被Buckberg稱為“一體化綜合心肌保護”；心臟復跳后，體外循環繼續輔助體內循環，至心臟跳動、收縮穩定有力后停止，輔助時間一般是主動脈阻斷的1/3。

3.3 減輕組織臟器水腫

心功能較差及巨大心臟患者全身組織特別是心肌組織水腫明顯，而手術中的體外循環會引起全身性水蓄積及增加毛細血管的通透性，進而導致多種器官產生功能性障礙。所以應該針對性的進行人工腎超濾，將體內多余水分排出，減輕身體組織及臟器的水腫狀況[4]，使血液濃縮、攜氧量增加，促使心腎功能的術后恢復。

3.4 術后心肌治療

由于巨大心臟瓣膜病變的病程較長、心力衰竭反復發作，左室心肌組織的病理損害明顯，甚至發生收縮功能較低、心肌退行性病變，因此，瓣膜置換后應嚴密監測患者的生命體征，調節心率及心臟前后負荷，保持血流穩定，增強心肌收縮力[5]。另外，心臟膜瓣病變尤其是瓣膜關閉不全，會導致左室舒張末期的負荷增加，牽連心肌受到刺激性損傷，產生心肌重塑，再加上心肌損傷導致多種細胞因子和神經內分泌系統激活[6-7]，進一步促進心肌重塑，使心肌損傷加重，進而形成一種惡性循環，因此出院后還需長期服用抗心力衰竭的藥物來治療心肌重塑[8-9]。

總之，大心臟瓣膜置換術療效的提高及術后并發癥的減少，除需要做好手術本身之外，還要在臨床中做好術前準備，完善圍術期的護理，術中采取相應措施加強心肌、心腎保護及術后對其病變進行矯治。

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