老年人上消化道出血的臨床內鏡分析

許欣

老年上消化道出血是消化科常見的急診，近年有增多趨勢，而老年人由于自身器官老化，生理代謝有其特殊性，其出血亦有其特點。為探討老年人上消化道出血的病因及特點，現將我院自2009年至2011年住院治療的老年上消化道出血90例分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 男60例，女30例，年齡60～81歲，平均60～81歲，病程1～72 h。全部病例均有嘔血或(和)黑便病史，排除因藥物或食物引起的假性黑便;在出血后72 h內胃鏡檢查明確有或無食管、胃或十二指腸的病變，未經胃鏡檢查或在出血后超過72 h行胃鏡檢查不列入調查對象。

1.2 臨床表現 本組病例就診時表現為嘔血60例(66.7%)，單純黑便30例(33.3%)。所有病例入院后首次糞便潛血試驗陽性。出血前的臨床表現:周期性節律性上中腹痛20例(22.2%)，食欲不振22例，反酸14例，上腹飽脹36例，乏力96例，無明顯消化道癥狀45例(50%)。出血后有上腹痛16例，出冷汗伴頭昏、心悸52例，體克21例，無明顯臨床癥狀28例。估計出血量在500 ml以內36例，500～1000 ml 40例，1000～2000 ml 10例，2000 m以上4例。入院后第1次血紅蛋白30～100 g/L，平均56.2 g/L.

1.3 胃鏡及病理檢查結果 胃癌27例(30%)，胃潰瘍18例(20%)，十二指腸潰瘍16例(17.8%)，食管靜脈曲張破裂12例(13.3%)，急性胃黏膜病變 8例(9.2%)，食管癌6例(7.2%)，食管賁門黏膜撕裂2例(2.2%)，D ieu foy病1例(1.1%)。

2 治療結果

所有患者均予內科保守治療，包括應用生長抑素、質子泵抑制劑、H2受體阻滯劑、口服止血劑和胃黏膜保護劑等綜合治療和急診內鏡下注射藥物治療，臨床治愈40例，好轉44例，死亡6例，死亡病例中5例為食管靜脈曲張，1例為胃癌。4例因經濟或其他原因放棄治療。

3 討論

本資料顯示，老年上消化道出血表現具有典型節律性腹痛癥狀者僅為16.4%，不典型癥狀為48%。由于隨著年齡增長，胃黏膜血流減少，胃黏膜下小血管壁增厚、變細，胃黏膜萎縮，胃粘液減少，使胃黏膜的屏障和營養作用減低，故導致對潰瘍疼痛的敏感性降低，致使許多患者臨床癥狀不典型。因此，對于老年患者臨床上出現原因不明的上腹飽脹感、腹痛、黑便、消化不良和消瘦等癥狀，都應常規作胃鏡檢查。有資料表明[1]上消化道出血在老年人中發病率約為38%，其臨床癥狀多不典型，缺乏一般消化性潰瘍所具有的慢性、周期性及節律性疼痛;患者往往上腹疼痛程度輕微，甚至無疼痛，直至出血或穿孔時才就醫還有部分病例表現為嚴重貧血、腦供血不足、心絞痛或休克就醫。

上消化道出血常見原因是消化性潰瘍，而本組老年上消化化道出血，以癌腫為首位，占44.4%，消性潰瘍居第2位，占42.4%，這不同于其他文獻報道[2]，可能與本地區胃癌發病率近年呈上升趨勢有關。大部分胃癌患者早期無明顯臨床表現，以上消化道出血為首發癥狀，且大多數患者有輕重不一的貧血表現，由于老年人反應差，消化道癥狀被其他疾病癥狀所掩蓋，因此對老年患者應提高警惕，及時行胃鏡檢查可早期診斷胃癌。

本組嘔血病例較多，除食管靜脈曲張破裂及賁門撕裂綜合征外，胃體胃底病變導致嘔血的病例有36例。由于胃底胃體上主要是容受性舒張和緊張性收縮，調節胃內壓變化而控制液體的排空[3]，當胃底胃體出現病變時，其容受性舒張和緊張性收縮均出現異常，液體的排空出現障礙。一旦病變部位發生出血，極易出現嘔血癥狀。而胃竇十二指腸病變出現嘔血癥狀較少，但其出現嘔血時，雖然嘔血量不大，患者人多有休克表現。這時多因病變部位出血量大，排空不及而致。因此老年患者出現嘔血癥狀時，若沒有休克癥狀，病變部位在胃底胃體上的可能性大。胃鏡檢查時應注意觀察胃底胃體部位，以免檢查遺漏[4]。

本組病例食管靜脈曲張破裂出血較多，這是由于本地區是血吸蟲流行區，血吸蟲肝纖維化導致門脈高壓癥，肝功能損害相對較輕，生存時間較病毒性肝炎患者長，食管靜脈曲張破裂引起上消化道出血的老年人較多，這些患者出血量大，容易反復出血。21例休克患者中有12例是食管靜脈曲張破裂出血;死亡患者中5例是食管靜脈曲張，死亡率高，應及時給予有效的治療，以降低死亡率。

[1]Segal WN，Cello JP.He morrh age in the upper gastrointestinal tractin the older patient.Am J Gastrointero，1997，92(1):42-46.

[2]許樂，紀開宇，楊曉梅，等.老年人上消化道出血134例臨床分析.中華老年醫學雜志，2009，18(4):224-226.

[3]鄭芝田.胃腸病學 .第3版 .北京:人民衛生出版社，2000:204.

[4]徐富星.老年人消化內鏡檢查.老年醫學與保健，2008，8(1):15-16.