膽囊切除術致膽管損傷外科治療分析

田寶才

山西省運城市中心醫院普外科，山西運城044000

膽囊切除術是治療膽囊良性疾病的常規方法，目前其普及范圍已經達到了基層醫院。但是，膽囊切除術中較高的膽管損傷并發癥是不容忽視的問題[1]。

為了更好地了解膽囊切除術致膽管損傷的發生率、防治現狀和損傷類型，通過對臨床統計的膽囊切除術致膽管損傷患者資料進行分析，探討其外科治療，結合不同的損傷類型，分析膽囊切除術中致膽管損傷的原因，探討膽囊切除術致膽管損傷的原因，尋求更好的預防方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

統計臨床20例膽囊切除術致膽管損傷患者，其中14例發生在急診手術中，6例發生在擇期手術中。20例患者中，4例為肝總管橫斷傷，6例為膽總管橫斷傷，左右肝管橫斷傷2例，膽總管部分橫斷及撕裂6例，膽總管誤扎2例。所有膽管損傷患者中，14例在手術中發現，并且立即進行修復手術。另外6例在手術過后發現，并且6例中有1例術后逐漸出現黃疸，在經過相應治療后仍然沒有好轉，在手術過后2周再次手術。

1.2 治療方法

在膽囊切除術中發現膽道損傷及時修復的14例患者中，均行一期膽道重建。其中膽管斷端對端吻合加T管支架引流10例，膽總管壁修補加T管支架引流4例。而對2例誤扎膽總管的患者，首先行結扎松解，然后行膽管切開加T管支架引流，以及重新結扎膽囊。另外2例術后出現腹膜炎的癥狀，再次手術中發現膽道損傷，則對其行膽管空腸Rox-en-y吻合術。

2 結果

通過術后隨訪以及隨診，6例患者出現膽管狹窄癥狀，均為急診手術患者。其中5例患者行膽管斷端對端吻合術，1例患者行損傷修補術。

此外，術后有5例患者反復發生膽道感染，采取相應的支持治療過后均痊愈，總治愈率為100%。

3 討論

通過對臨床資料的分析，膽囊切除術致膽管損傷的第一個原因就是人為因素。在本研究中，有3例為單純性膽囊炎，其膽總管正常，但是在做膽囊切除術的時候，術者卻把膽總管誤認為膽囊管，從而進行切除和結扎，造成膽管損傷。同時，由于膽囊管與肝總管特殊的解剖結構，使得膽囊頸部或膽囊管嵌頓的結石造成炎癥反復發生，從而出現肝總管狹窄的癥狀和與膽囊管粘連。在本研究中出現了1例這種結石，但是臨床醫護人員并沒有掌握扎實的相關基礎知識，在切除膽囊的時候損傷了膽管。

另外，術中由于膽囊及膽囊三角粘連、炎性水腫、解剖變異、合并肝硬變等，造成出血而又進行盲目止血時，也常常造成膽管損傷[2]。在本研究中，就出現了1例出血盲目縫扎，從而造成膽管損傷的病例。

膽囊切除術致膽管損傷的第2個原因是解剖因素。術者對膽囊管與膽總管和肝總管的關系辨認不清，錯誤地將膽總管認為是膽囊管進行了結扎切斷，從而造成膽管損傷。膽囊切除術致膽管損傷的第3個原因是特殊病例因素。比如本研究中，有2例膽囊炎和結石嵌頓過久，膽囊膽總管瘺，使得calot三角解剖位置不清，在膽囊切除術中誤傷。

在膽囊切除術中一旦發現膽管損傷，應該及時進行重建修復，這樣才能取得很好的預后。外科治療中T管支撐引流時間要足夠長，對于銳性傷或膽管撕裂傷，需要進行T管支撐引流3～6個月。對于膽總管橫斷傷，則至少需要0.5～1年的T管支撐。特別是對于高齡、全身情況差、糖尿病等患者，其支撐時間應該更長，否則容易引起膽管狹窄[3]。而具備以下條件的可以行膽總管端端吻合：吻合的兩個管口等大；邊緣整齊膽管端端血運豐富；膽管壁和膽管周圍無明顯炎癥；損傷部位在左右肝管匯合部以下；吻合口的上下組織均無張力，吻合口徑較原膽管＞1/2或1/3。本研究外科治療中膽腸Roxa-en-r吻合術2例，術后并沒有出現并發癥，治療效果較好。所以，在膽道手術中，特別是急診手術中，一旦發生膽道損傷，在手術條件成熟及充分考慮患者情況的基礎上，應該將膽腸吻合術作為首選治療方法[4]。

在膽囊良性疾病的治療中，膽囊切除術是最常見的方法[5]，我國目前已經大量普及了膽囊切除術[6]。就實際臨床應用來說，膽囊切除術時常導致膽管損傷[7]，而導致損傷的原因在很大程度上又是人為因素造成的[8]。

通過仔細分析發現，一切膽囊切除術致膽管損傷都是可以避免的[9]。為更好地防止膽囊切除術致膽管損傷，就要求臨床醫護人員提高業務技能水平[10]，全面掌握解剖機理[11]，在術中做到耐心、細致，本著負責任的態度對待患者[12]。在膽囊切除術中，如果確診了膽管損傷，應該及時進行重建修復，以保證取得良好的預后效果[13]。

[1] 閆欽龍，張龍生.膽囊切除術致醫源性膽管損傷16例的外科治療體會[J].寧夏醫學雜志 .2006，21（4）：228-229.

[2] 華斌鵬，李紹強，賴佳明，等.腹腔鏡膽囊切除膽道損傷后再手術時機和選擇 [J].嶺南現代臨床外科，2008，8（5）：136-137.

[3] 劉曉輝，謝開斌，李桂良，等.膽囊管逆行分離法在急性膽囊炎LC中的應用 [J].肝膽外科雜志，2009，17（4）：251-253.

[4] 任峰，廖建東，錢正東，等.基層醫院腹腔鏡膽囊切除術防治膽管損傷的體會 [J].腹腔鏡外科雜志，2010，15（9）：215-216.

[5] 陳立新，歐陽志.腹腔鏡刮吸法與電切法解剖冰凍膽囊三角的對比分析[J].中外醫學研究，2011，9（16）：7-9.

[6] 曾軍.腹腔鏡逆行膽囊切除術的臨床應用[J].中國當代醫藥，2011，18（13）：42-43.

[7] 呼勤.腹腔鏡膽囊切除術意外損傷的預防[J].中外醫學研究，2011，9（12）：109-110.

[8] 顏俊峰.高頻電刀剝離行膽囊切除術76例治療體會[J].中外醫學研究，2010，8（29）：35.

[9] 劉建祥.腹腔鏡膽囊切除術膽管損傷9例分析[J].中外醫學研究，2010，8（22）：23-24.

[10] 姚懷瑾.腹腔鏡膽囊切除術并發癥12例臨床分析[J].中國當代醫藥，2010，17（29）：184-185.

[11] 梁義.急診LC在基層醫院的臨床應用[J].中國當代醫藥，2010，17（25）：179-180.

[12] 陳少提.醫源性膽管損傷的防治體會[J].中外醫學研究，2010，8（14）：188.

[13] 孫海宏.急性結石性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術83例診治體會[J].臨床合理用藥雜志，2010，3（12）：103.