經陰道三維超聲在剖宮產瘢痕妊娠中的應用

全姬 李珍淑

CSP是指受精卵、滋養葉細胞種植于前次剖宮產切口瘢痕處，被子宮肌纖維及瘢痕纖維組織所完全包繞，是一種罕見而危險的異位妊娠。據統計，CSP與妊娠總數的比例為1∶1800～1∶2216，占所有異位妊娠的6.1%，在有剖宮產史的婦女中CSP發生率為0.15%[1]。近年來CSP發生率顯著升高，其臨床表現、診斷與治療均具有一定的特征性，臨床上極易造成誤診，誤診誤治可導致子宮破裂、大出血等嚴重并發癥，危及患者生命，越來越引起臨床所重視。經陰道三維超聲檢查是目前廣泛采用的檢查手段，其診斷準確率高。本文就13例CSP患者臨床特點、三維超聲檢查結果及發生機制等予以簡要闡述。

1 資料與方法

1.1 一般資料 13例CSP患者年齡為26～37歲，平均為32.1歲，孕齡6～17周，距前次剖宮產年限為6個月～6年。既往剖宮產次數1～3次，剖宮產2次者居多，為8例，1次4例，3次為1例，頭位剖宮產者5例，臀位剖宮產者8例。CSP患者血HCG水平與正常妊娠相似。

1.2 臨床特征 13例CSP患者中，9例出現早期癥狀，表現為無痛性點滴樣陰道流血伴有輕中度腹痛，3例無癥狀，行超聲檢查而發現，1例出現劇烈腹痛伴有陰道大出血，子宮有壓痛。

1.3 儀器及方法 采用VOLUSON730 Expert三維彩色多普勒超聲診斷儀，陰道探頭RIC5～9 h，頻率5～9 MHz，進行經陰道超聲檢查，觀察子宮峽部附近異常回聲，觀察孕囊或包塊的位置、形態、血流分布及宮腔、宮頸等情況，子宮前壁下段瘢痕處的回聲、局部肌壁厚度及形態。

2 結果

本組13例CSP患者，孕囊或團塊位于剖宮產瘢痕上方的下段宮腔內7例，局部與瘢痕分界模糊不清，其周圍滋養血流信號累及瘢痕程度不同。孕囊或團塊伸入瘢痕4例，其周圍血供全部在瘢痕處3例，其周圍血供部分位于瘢痕處1例。孕囊或團塊生長于子宮前壁下段瘢痕處肌層內者2例，不突向宮腔，孕囊或團塊附著處肌層明顯變薄，局部宮壁可向膀胱突出，孕囊或團塊周圍血供均位于瘢痕處。其中，11例經保守治療，血尿HCG轉為正常，行超聲檢查提示妊娠物消失，周邊血流信號消失。2例因大出血、病情危重，保守治療失敗而行子宮全切術。

3 討論

CSP一般發生在有2次以上剖宮產史的育齡婦女。剖宮產CSP是一種特殊類型的異位妊娠。其發生機制尚不明確，認為子宮切口瘢痕處植入的機制是通過剖宮產瘢痕和子宮內膜間的微小管道入侵，多次剖宮產術后子宮瘢痕增大、纖維化、局部血管形成差，血供減少、子宮內膜修復不全、子宮切口愈合不良，瘢痕裂開等與手術切口瘢痕處妊娠有關。本組資料顯示，13例 CSP患者中，2次以上剖宮產史者9例，占69.2%，說明多次剖宮產術后切口瘢痕處內膜與肌層的破壞以及瘢痕愈合不良是剖宮產切口瘢痕妊娠的誘發因素。臀位剖宮產者8例，占61.5%，臀位剖宮產與子宮切口瘢痕妊娠明顯相關[2]，臀位剖宮產多數為擇期選擇性手術，子宮下段形成不良，容易發生子宮切口瘢痕愈合不良，受精卵在瘢痕處著床后，滋養細胞可直接植入子宮肌層，使受精卵在此處種植，出現瘢痕處妊娠。

經陰道三維超聲檢查，目前在產科領域中應用越來越廣泛。經陰道三維彩色多普勒超聲采用高頻探頭，不需充盈膀胱，不受肥胖影響，直接面對靶目標，圖像清晰，分辨力高，能夠觀察子宮峽部附近異常回聲，更清晰地顯示孕囊或團塊的位置、形態、與切口的關系、子宮前壁下段瘢痕處的回聲、血流分布及宮腔、宮頸等情況，能夠更準確測量局部肌壁厚度及形態。本組13例CSP患者中孕囊或團塊位于剖宮產瘢痕上方的下段宮腔內7例，其周圍滋養血流信號累及瘢痕程度不同，孕囊或團塊伸入瘢痕4例，其周圍血供全部或部分位于在瘢痕處，孕囊或團塊生長于子宮前壁下段瘢痕處肌層內者2例，不突向宮腔，孕囊或團塊附著處肌層明顯變薄，局部宮壁可向膀胱突出，孕囊或團塊周圍血供均位于瘢痕處。說明經陰道三維超聲檢查能夠更清晰、準確地顯示孕囊或團塊的位置、血流分布及子宮肌壁等情況，是早期診斷剖宮產CSP的首選檢查方法之一，對指導臨床治療具有重要意義。

妊娠物與瘢痕的位置關系，可以反映妊娠物對瘢痕影響的狀態、孕囊著床的具體位置及對瘢痕損傷的確切情況。經陰道三維多普勒超聲，檢查孕囊及團塊周邊血流情況，可反映其確切生長的位置、生長狀態及孕囊及團塊對瘢痕損傷情況[3]。明確妊娠物與瘢痕的位置關系，可確定治療方案，并對其后續治療以及觀察治療效果、隨訪，可提供重要的依據。

CSP目前尚無診斷金標準及確切的最佳治療方案。超聲檢查為首選診斷手段，CSP妊娠早期患者可經陰道超聲診斷，還可通過血β-HCG、MRI、內窺鏡等檢查輔助診斷。治療上首先尊重大多患者保存生存能力的要求，可選擇保守治療，效果較理想。一旦受精卵在子宮切口瘢痕處種植，容易引起血管破裂而致大出血危機生命，應及早終止妊娠。因此早期診斷及早期治療非常重要，應引起高度重視。

[1]楊小蕓，劉興會.剖宮產切口瘢痕妊娠臨床特點及治療進展.中國實用婦科與產科雜志，2010，(8):584-586.

[2]高桂芹，林琬君.剖宮產子宮瘢痕妊娠的診斷與治療進展.國際婦產科雜志，2008，(01):15-18.

[3]劉蓉，姚若進.彩色多普勒超聲在指導臨床治療剖宮產術后子宮瘢痕妊娠中的作用.中國婦幼保健，2009，19(24):3603-3604.