長期血液透析患者動靜脈內瘺的護理分析

丁春玲

江蘇省蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院血液凈化病區(qū)，江蘇蘇州215000

血液透析療法可以有效治療急、慢性腎功能不全以及藥物、毒物中毒。血液透析的順利進行必須有良好的血管通路作為前提，國內外普遍采用動靜脈內瘺作為血管通路，具有維持通暢時間長，感染和出血等并發(fā)癥少等優(yōu)點，是維持性血液透析患者賴以生存的“生命線”。血液透析患者需長期反復進行內瘺穿刺，易合并內瘺閉塞、血流量不足、血管內膜損傷、血管變硬狹窄等，導致血管通路不能有效保證血液透析的進行，嚴重影響患者透析效果。筆者所在科室近1年來收治尿毒癥患者56例，行動靜脈造瘺術42例，共進行動靜脈內瘺穿刺3400余次，效果較好，現將護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

42例患者中，男31例，女11例。年齡25～76歲，平均（56.0±14.2）歲，其中腎小球腎炎28例，糖尿病腎病5例，高血壓6例，多囊腎2例，紅斑狼瘡腎病1例。

1.2 方法

1.2.1 血管通路 42例患者均采用動靜脈內瘺穿刺法，共進行動靜脈內瘺穿刺3 400余次。動靜脈內瘺主要是選擇橈動脈及其附近的靜脈，在皮下作動、靜脈血管吻合，動靜脈短路形成內瘺，使靜脈擴張動脈化，供每次透析時穿刺使用[1]。

1.2.2 操作方法 使用日本東麗TR-8 000型血液透析機進行透析。先用生理鹽水1 000 mL對透析器及透析管路進行沖洗。然后讓患者平臥，暴露穿刺部位，常規(guī)消毒皮膚，戴無菌手套，鋪無菌洞巾，嚴格按照無菌操作要求進行操作。動靜脈內瘺穿刺術需要在同一血管上進行不同方向的兩次穿刺。第1針穿刺點在血管的近心端，穿刺方向為向心方向，成功后注入首劑肝素進行體內抗凝；第2針穿刺點距吻合口3～5 cm，穿刺方向與第1針方向相反，兩個穿刺點之間的距離應不小于8 cm。操作完畢用膠布固定，穿刺點用無菌紗布覆蓋。將動、靜脈管路分別與之連接。將血液流量調至180～250 mL/min，并設定好本次超濾總量，透析時間定為4 h，透析完畢前30～60 min追加肝素抗凝。透析全程均須監(jiān)測血壓、心率等重要生命體征。透析結束后，按壓穿刺點時間要足夠，力量要適中。

2 結果

筆者所在科室1年內對42例患者進行內瘺穿刺共3 400余次，成功率99.7%。其中11次穿刺未成功，改行深靜脈置管。并發(fā)癥少，僅4例發(fā)生拔針后出血，2例發(fā)生皮下血腫，無一例發(fā)生感染或其他嚴重并發(fā)癥。

3 護理體會

3.1 動靜脈內瘺術后護理

內瘺術后應密切觀察局部有無滲血、滲液及全身情況，發(fā)現切口滲血不止、疼痛難忍時，應及時與手術醫(yī)師聯(lián)系，以便及時處理。應保持手術側肢體清潔，敷料清潔干燥，避免潮濕，以防切口感染。術后多用手觸摸內瘺處有無震顫感，注意經常聽診局部血管有無雜音。如發(fā)現術后內瘺處震顫和聞及明顯血管雜音，并且很快減弱或者消失，提示血栓形成可能或者包扎得過緊，必須即刻通知醫(yī)生給予處理。注意觀察切口有無滲血、紅腫、疼痛等情況發(fā)生，及時給予更換敷料。如有感染發(fā)生，立即應用抗生素抗感染，切口處采用安爾碘紗布外敷。囑咐患者反復作握拳動作，以促進血液回流，注意抬高患側肢體以預防腫脹，切不可壓迫患側肢體，也不能用力過猛，防止瘺吻合口撕裂。禁止在造瘺側肢體測量血壓及進行各種注射。應經過4～6周內瘺血管成熟后方可進行穿刺等操作，切忌過早穿刺導致吻合口狹窄從而使內瘺手術失敗。

3.2 穿刺點選擇

動、靜脈穿刺均不能在吻合口及靜脈瓣附近，否則易產生血腫，引起內瘺閉塞[2]。動脈穿刺點距吻合口應＞2 cm ，靜脈穿刺點與動脈穿刺點的距離應＞8 cm，因為兩點間距離越近越易發(fā)生動脈狹窄[3]。

3.3 內瘺穿刺時的護理

首先采取繩梯式穿刺，即在血管上作輪換穿刺，每個穿刺點之間的距離1～2 cm；其次鈕扣法，即像衣服上的紐扣一樣，固定幾個穿刺點，輪換使用。切忌定點法，應使整條動脈化的靜脈受用均等，血管粗細均勻，避免固定穿刺或小范圍內穿刺而造成受用多的血管壁受損、彈性減弱、硬結節(jié)瘢痕形成，有的甚至形成動脈瘤，而未用的血管形成狹窄[4]。動脈瘤的存在易導致血栓、感染、出血[5]。新瘺管壁薄而脆，開始幾次穿刺，由于易形成皮下血腫，最好由有經驗的護士操作，摸清血管走向后再穿刺，以確保“一針見血”。

3.4 透析結束后的護理

透析結束拔針速度要快，拔針后用無菌紗布卷壓迫穿刺點，壓迫位置是血管進針處，而不是皮膚進針處，以免形成皮下血腫。壓力以穿刺點不出血且能摸到血管震顫為宜。按壓不當，過輕或過重都可能造成皮下血腫，不同程度地損傷血管，甚至引起內瘺閉塞。一般壓迫時間為20～30 min，如果患者凝血時間長，壓迫時間可適當延長。要避免壓力過大，壓迫時間過長引起內瘺閉塞[6]。

對于廣大血透患者來說，動靜脈內瘺就是他們的“生命線”，因此保護好內瘺顯得尤為重要[7]。醫(yī)護人員要定期向血透患者宣教普及內瘺保護的有關知識，患側手臂最好戴護腕[8]，以避免動靜脈內瘺處受傷，導致大出血[9]，同時應避免在患側肢體作其他各種穿刺、測血壓、負重、壓迫，不用患側上肢提重物，從而延長動靜脈內瘺的使用壽命[10]。

[1] 孫世瀾.血液凈化手冊[M].武漢：科學技術出版社，1994：373.

[2] 賈寶紅，鄺少吟.血液凈化療法中的護理體會[J].實用護理雜志，1993，9（4）：8.

[3] 李順德，王桂嬋.肽環(huán)釘建立動靜脈內瘺的護理體會[J].中華護理雜志，1995，30（8）：495-496.

[4] 葉朝陽.血液透析血管通路的理論與實踐[M].上海：復旦大學出版社，2001：294-310.

[5] 張啟蒙，梁富，冀福英，等.血液透析自體動靜脈內瘺管理經驗[J].中國血液凈化，2006，5（4）：230-231.

[6] 于仲元.血液凈化[M].第2版.北京：現代出版社，1994：341-380.

[7] 劉正湘.血液透析長期留置雙腔導管的并發(fā)癥及護理干預[J].中國當代醫(yī)藥，2011，18（21）：146-147.

[8] 陳紅玲.前臂動靜脈內瘺狹窄行球囊血管內成形術30例臨床護理[J].齊魯護理雜志，2011，17（7）：32-33.

[9] 鄭輝瑜，詹丹虹，林麗君，等.動靜脈內瘺的使用技巧及護理[J].現代醫(yī)院，2010，10（12）：83-84.

[10] 查麗，姬廣翠.維持性血液透析患者動靜脈內瘺的護理體會[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2010，7（32）：118-119.