臨床常見不合理用藥因素探析

彭秀粉 李慧群

1. 寧夏回族自治區中衛市第二人民醫院藥劑科，寧夏中衛 755000；2.寧夏回族自治區中衛市第二人民醫院檢驗科，寧夏中衛 755000

我國已經告別了藥品匱乏的年代，藥品整體水平與國際幾乎可以說是同步，但與之形成反差的是，用同樣的藥，合理用藥水平卻相差甚遠。筆者在基層醫院已工作多年，在窗口發藥過程中時常發現不合理用藥的現象，現就筆者的實踐工作經驗，分析不合理用藥因素如下。

1 醫生因素

醫師是診療過程的掌控者，決定患者是否用藥和如何用藥，導致醫師不合理用藥的原因有很多，主要包括以下幾個方面。

1.1 同一種（類）藥的重復使用

醫院藥房中，同一藥品因生產廠家不同會有不同的商品名，還有多種規格和劑型，而醫師由于對藥品相關知識更新不足，會在開具的醫囑上出現藥名不同，但實際是同一藥品而導致重復用藥，不可避免的出現超劑量用藥；此外也存在著某些具有同一適應證的同類藥物不必要的聯合應用，可能導致藥效作用過強。

1.2 用藥過量或療程過長

例如：某內科就診的患者，男，65歲，診斷為上呼吸道感染；醫生處方為：阿奇霉素片0.25 g×24片，0.5 g，Bid。阿奇霉素抗菌譜廣、半衰期長，用于上呼吸道感染，一般總劑量為1.5 g，服用方法為每日0.5 g或0.25 g，療程為3～5 d，在組織中維持有效濃度可達十天之久。因此，此處方用法用量顯然是錯誤的。臨床中類似此種用量過大、療程過長的現象時有發生，不僅浪費，而且容易導致藥物蓄集中毒。

1.3 使用劑型不合理

1.3.1 成人劑型用于小兒 由于藥房中供應的小兒規格的藥物有限，臨床上為便于小兒服藥常將成人劑型研末分服。如紅霉素片，由于易受胃酸破壞，故制成腸溶衣片，如果研末服用，則在胃內受酸的破壞而降低療效，并增加不良反應。又如傷風膠囊、快克、芬必得等緩釋膠囊，由于膠囊內顆粒為不等速釋放的若干等份（以顏色區別），分劑量時，難免傾出囊內藥物顆粒不均勻，達不到緩釋、定釋作用。

1.3.2 口服片劑用于陰道給藥 如甲硝唑片、制霉菌素片等，婦科中用于治療陰道滴蟲、霉菌性陰道炎，由于口服片劑在處方組成上不同于陰道用劑型，在陰道內很難崩解，釋放，故療效甚微，導致治療失敗。改用制霉菌素栓或甲硝唑泡騰片等陰道專用劑型后，效果良好。

1.4 藥物的藥理配伍不合理

如下：①速效殺菌劑與速效抑菌劑連用；②頭孢菌素第1代與氨基糖甙類連用；③同類藥物聯用或重復用藥；④作用與同一受體的藥物合用。

1.5 新劑型藥物的應用問題

新劑型-緩釋及控釋制劑的藥物品種在臨床用量較多，這些藥物的優點是減少用藥次數，提供較平穩的血藥濃度，避免或減少一般制劑引起的血藥峰谷現象，保證了有效血濃度。但在臨床應用中出現長效藥物與短效藥物并用的情況。

2 藥師因素

藥師負責處方審核及監督調配，提供用藥咨詢與信息。藥師造成不合理用藥的因素主要包括以下幾方面。

2.1 藥學及相關醫學知識匱乏

隨著臨床藥學的發展，藥師的工作逐步由幕后走向臺前。臨床藥師的主要職責包括參與臨床查房、會診、搶救和病歷討論，對藥物治療提出建議和意見；對一些藥物進行藥物監測，根據監測結果，進行藥動學計算，設計個體化給藥方案，提高藥物治療水平；為醫護人員提供藥物信息咨詢服務；指導患者正確合理用藥，提高患者對藥物治療的依從性；注意收集和報告藥物不良反應等，這就要求藥師要具有過硬的藥學知識和豐富的相關知識，否則勢必造成不合理用藥，給患者帶來不必要的經濟損失甚至延誤病情。

2.2 審核處方把關不嚴

未審核出處方中處方用藥與臨床診斷的相符性、選用劑型與給藥途徑合理性、特殊管理藥品、配伍禁忌、抗生素的不合理應用、是否有重復給藥現象等方面的問題，使得某些醫師的不合理處方應用于患者，其后果是用量不足，療程偏短，延誤疾病治療；用量過大，療程過長及重復用藥，導致毒副作用增大和造成醫療資源的浪費。

2.3 調劑配發錯誤

由于工作責任心不強，未按醫師處方調配藥品，包括藥物名稱、用法、用量、效期、包裝等方面的錯誤。

2.4 藥學服務意識淡薄

向患者交付藥品時未能詳細交待說明用法、用量、注意事項，藥品貯存條件與方法，相關不良反應及不良反應發生時的處置。

2.5 協作和交流不夠

不能及時準確的為醫護人員提供藥學信息；宣傳合理用藥知識力度不夠；與醫護人員之間出現工作分歧時，處理和解決問題的方法不當；或對不合理用藥現象聽之任之，不堅持己見。

3 護士因素

護士是醫囑的執行者并直接服務與患者，操作過程中易產生不合理用藥，主要包括以下幾點。

3.1 未能正確執行醫囑

包括醫囑轉抄錯誤；給患者發錯藥品和劑量；未按照醫囑要求的給藥途徑、給藥時間和給藥間隔給藥；遺漏給藥等。

3.2 藥品質量不合格

病區藥品未作定期檢查或保管不當，導致藥品過期或失效。

3.3 觀察、監測、報告不力

沒有做好病室巡視和密切觀察患者工作，未能及時發現報告患者用藥后發生的不良反應。

3.4 給藥操作失當

包括不按操作規程配制靜脈注射液，致使藥物降效或失效；沒有根據不同的藥物控制不同的滴注速度；輸液的先后順序不合理等。

4 患者因素

筆者在日常門診發藥中注意到不合理用藥的患者因素主要是患者不依從性。不遵守醫生確定的給藥方案的行為稱之為患者不依從性，或稱不良用藥行為。患者的不依從性是臨床合理用藥的主要障礙之一。患者不良用藥行為的表現形式多種多樣，原因五花八門，有些是客觀的原因，如文化程度低、理解錯誤；與子女分住，年齡大、記憶力差；服藥品種多，服用方法復雜；藥物劑型、味覺不易接受；體質差不能耐受藥物不良反應等。有些則是患者主觀上的原因，接受藥物治療時急于求成，任意增加或減少藥物品種或用量，停藥或頻繁換藥；盲目聽從他人或媒體的宣傳，向醫師點名開藥等；此外，當藥師未能很好履行職責和發揮應有的作用時，也可能造成患者的依從性差。

目前，臨床用藥強調合理用藥，臨床用藥的原則是“一切從合理開始”，只有合理用藥才能最大限度的減少患者用藥的不良反應。但在醫院中對不合理用藥的抵制不管從制度上，還是運行機制上都不是很強，不合理用藥時有發生，這就需要醫師在開寫處方時應遵循合理用藥原則，嚴格掌握適應證，正確選擇藥物，盡量避免多藥合用，對多種病理現象應考慮治療的利弊關系，在開方之前弄清可能發生的藥物相互作用。嚴格掌握藥物劑量、給藥時間等。再者，還需要具有豐富藥學知識的執業藥師走進臨床，協助醫師制定治療方案，直接為患者提供藥學服務。為促進臨床合理用藥，減少藥物的不良反應，醫、藥、護應攜手各盡其責。

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