從多發傷救治談急診科的建設

陳權海 帥 軍 陳育芬

1.解放軍第一八八醫院急診科，廣東潮州521000；2.解放軍第一八八醫院醫務科 521000

隨著現代工業、建筑業、交通工具等迅猛發展出現意外導致的創傷性多發傷越來越多。在多發傷中，顱腦創傷合并其他部位傷較多見。由于多發傷傷情嚴重，病情變化快，處理難度大，死亡率極高，需緊急處理和及時救治，所以絕大多數嚴重多發傷傷員被送至離現場最近的基層醫院進行搶救。因此，基層醫院對嚴重多發傷的救治能力、設備決定著傷員的死亡率。對筆者所在醫院2009年2月～2011年2月72例以顱腦損傷為主合并多發傷的患者進行回顧分析，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年2月～2011年2月筆者所在醫院共收治以顱腦損傷為主合并多發傷患者72例。交通傷61例（84.7%）；高處墜落傷8例（11.1%）；其他傷3例（4.1%）。損傷分類：頭顱72例；顏面部12例；胸部31例；腹腔22例；四肢、脊柱及骨盆60例；體表72例。該組患者損傷情況休克65例，呼吸、心跳停止5例。顱腦損傷類型按格拉斯哥昏迷評分（GCS）分型為準。

1.2 治療

采用“早期搶救、損害控制、確定性手術、ICU綜合救治”原則。早期搶救遵循“黃金1 h”原則，最短時間內針對性給予患者循環和呼吸支持；損害控制在針對原有的“致死性三聯征”治療理念的基礎上拓展筆者的觀念，使損害控制理念貫穿于一體化救治的整個過程；手術治療盡可能縮短時間，或有利性延遲確定性手術；ICU著重腦復蘇和液體復蘇，并根據損傷嚴重度評分法（ISS）對患者進行多器官功能障礙綜合癥（MODS）的分級防治[1]。

1.2.1 開放氣道 清除氣道異物，防止舌根后墜，經口氣管插管或氣管切開置管。

1.2.2 開放靜脈通道 除淺表靜脈穿刺輸液外必要時行頸內靜脈、鎖骨下靜脈穿刺置管，進行限制性液體復蘇，并配合血管活性藥物維持血壓。

1.2.3 開放性損傷 給予及時有效的包扎止血、保護臟器、固定患肢或脊柱等處理，減少再損害。

1.2.4 心肺復蘇 多數多發傷患者平日身體健康，所以筆者的理念是做到早期高級復蘇、超時復蘇。危重癥患者在上述搶救措施同時，鑒于病情救治需要在液體、藥物支持循環和便攜式呼吸機輔助呼吸情況下，全程由醫師和護士監護下，迅速完成相關輔助檢查。或開辟綠色通道對直接送入手術室生命垂危的患者，專科醫師施行損害控制性手術；對無手術指征于直接送入外科重癥監護室綜合救治。

2 結果

72例以顱腦損傷為主合并多發傷患者中，8例在急診科重癥監護室搶救死亡，死因為腦疝合并中樞神經系統功能衰竭、循環衰竭。7例術后24 h多臟器功能衰竭死亡，死亡率為20.8%。57例治愈出院，治愈率為79.1%。

3 討論

多發傷是指同一致傷因素導致2個或2個以上部位損傷，且其中至少1處為嚴重的、可危及生命的損傷。主要特點是病情危重、病情復雜、一個部位病情容易掩蓋另一部位病情、病情變化快、處理難度大、死亡率極高，需緊急處理和及時得當救治[2]。

目前我國二級或二級以下醫院一般急診模式主要以下幾種情況：①急診專業固定人員缺乏：急診工作量大、夜班多、精神高度緊張、體力消耗大、無節假日、待遇差、風險高、易發生糾紛。隊伍基本是靠行政命令從內、外科抽調醫務人員輪轉工作的，未接受過急診專科培訓，且人員流動大，輪轉時間短，未能安心工作，影響救治水平提高。外科多發傷患者進行多科會診或只診不治，未能做到及時有效解除危及生命的治療措施。②醫務人員缺乏急診意識、責任心不強、集體感不強：部分醫務人員不能履行自己的職責，未能做到急患者之所急；有的醫務人員責任心不強，不能及時的發現病情變化做到早發現、早處理、早干預，導致病情延誤，甚至造成醫療糾紛。③醫療技術水平不高：雖然大多數醫院急診科有內、外科醫師但年資低，臨床經驗少，專業救治水平低，診療技術差，急診科各種器械操作未能熟悉掌握如（氣管插管、氣管切開、呼吸機、除顫儀、深靜脈置管、外科常規急救處理等），易造成誤診、漏診、延誤搶救。急診科護理隊伍也較年輕，綜合素質低，均存在同樣問題。團隊整體水平不高，影響搶救成功率。④科室負責人組織協調能力：因部分二級醫院技術力量參差不齊，許多科室畏懼收治危重患者，特別是沒有設立ICU的醫院，所以要達到危重癥患者一體化救治，需要科室負責人靈活協調。⑤急診基礎設施不齊：大多數醫院急診科硬件不足，急救功能不到位，設計不合理，必要的搶救設備缺乏或陳舊老化等問題。特別是突發公共衛生事件的應對體系建設，但有些醫院對急診科的建設缺乏戰略眼光，缺乏應有的重視，無論是在制定發展規劃、充分發揮醫務人員專業特長方面，還是在解決急診科人員、設備配置等方面，都存在措施落實不到位的問題[3]。

急診科是醫院的窗口，又是危重患者入院搶救的第1線，急診質量是反映一所醫院的管理水平和醫療技術的重要標志。筆者所在醫院在本地區創傷治療領域是標桿，因而近年筆者所在醫院加強急診創傷急救建設和管理。（1）人員配置：逐步從內外科輪轉醫師固定1年轉為固定，并集中規范化培訓，人才培養送省部級大醫院進修，培養成為綜合型醫生，也可稱之為多能。另外由高年資醫師及有ICU經驗醫師組成綜合搶救小組，協助首診醫師搶救危重患者，在人力資源上保證搶救質量。（2）人員思想、責任心教育：加強急診科醫務人員科學觀、價值觀、發展觀的教育、學習。牢固樹立急患者之所急、想患者之所想，在醫療服務中不斷規范醫療行為，提高醫療服務質量。（3）醫療技術培訓：加強理論學習，進行急救綜合搶救知識的培訓如：①早期急救部分：CPR、氣管插管、深靜脈置管、開放性損傷的有效包扎止血及固定術、便攜式呼吸機應用、車載心電除顫帶監護儀的應用、及急救藥物應用等。②傷情評估：首先評估觀察全身情況及生命體征，對患者進行快速有效的物理檢查。多發傷的搶救既要有全面觀念，又要有輕重緩急的順序。多發傷病情復雜，變化快，需動態評估傷情，避免不必要的漏診，影響搶救。③損害控制部分：早期處理氣道通暢及給氧，必要時行氣管插管、呼吸機輔助；建立靜脈通道進行液體復蘇，必要時行深靜脈置管（可檢測中心靜脈壓），主張高張晶體液+少量血漿，維持收縮壓略高于90 mmHg，以維持代償。不主張早期大量補液，防止凝血功能障礙，加重腦水腫等；外科處理，胸腔閉式引流、暫時性關閉、簡單造瘺、斷肢殘端處理等。④重癥監護：臟器功能保護、酸堿平衡失調、水電解質紊亂、循環的支持、各管道管理等。（4）筆者所在醫院急診科組成了以科主任及醫務處質控主任為主搶救指導、協調成員。嚴格實行首診醫師責任制，接診不分內外科就診，為培養“多能一專”[4]做好鋪路。但對嚴重多發傷仍以急診外科醫生為臨床決策體，對多發傷患者實施緊急術前搶救、準備和臨床決策，各專科醫師參與臨床決策并按照決策意見依次手術或同臺手術；急診床邊完善輔助檢查包括X光片、B超、心電圖等。危急癥報告制度，相關科室一旦檢測到重度電解質紊亂、凝血障礙及心包積液、顱、胸、腹腔出血等危重病變，即刻向急診電話匯報，做好復診工作，爭取搶救時間，提高搶救成功率。同時建立起院前急救→急診搶救室→急診檢查→手術室→重癥監護一體化綠色通道，在搶救多發傷患者過程中發揮了重要作用。（5）筆者所在醫院急診科院前配備3臺救護車車載內容包括車載專用電話、心電圖、便攜式除顫監護儀、呼吸球囊、電動吸引器、氣管插管及急救藥品等。急診功能布局分一般內外科診室、危重癥搶救室、留觀病房、外科處置室、普通手術室、輸液室、隔離室等。配備呼吸機、多功能生命體征監護儀、除顫儀、全自動洗胃機、中心吸引、中心供氧、急救藥物等急救設備，為提高急診搶救質量打下堅實基礎。

醫院的各級領導要對從事急診急救工作的醫務人員給予充分理解，對于他們極為艱辛的工作給予公平的待遇，這是穩定急診醫療隊伍很重要的方面。在條件相同的情況下，在外出學習、晉升、獎金發放等方面適當向急診醫務人員傾斜，給予特殊待遇。另外醫院要為急診科醫務人員創造必要的工作環境，根據醫院級別要求建立急診病房、急診ICU和急診手術室，使一些控制性手術可前移到急診科實施，這是新學科急診醫學必然趨勢。危重癥要大力提倡院前急救→急診搶救室→急診檢查→手術室→重癥監護一體化運行體制，這才能體現城市急救體系全新的進步。

[1] 杜春雷，李鵬飛，呂茂洲，等.重型顱腦創傷合并多發傷救治[J].中國實用醫藥雜志，2010，12（5）：42-43.

[2] 譚浩，何奇元，姚元章，等.32例以顱腦損傷為主的多發傷救治體會[J].創傷外科雜志，2010，12（1）：19-21

[3] 代林彥.淺談基層醫院急診科的現狀與發展[J].中國醫學研究與臨床，2006，1（4）：107-108.

[4] 李曉英.武警部隊醫院急診科的建設理念和管理[J].武警醫學，2008，4：363-364.