糖尿病社區管理今日實踐與未來探討

張 駿

天津市紅橋區三條石社區衛生服務中心，天津 300123

據統計，我國DM患者數已超過6千萬，其中＞60歲老年患者約占40%。老年人患病率遠高于非老年人群、已達10%～20%，并有繼續升高的趨勢。來自美國DM協會的報告指出，2002年其一年平均每個DM患者的醫療支出總計達13 243美元，而非DM患者的醫療支出僅為2 560美元[1]。天津市2011年1～8月DM門特醫藥費占全市參保人醫藥費總額60%。DM往往和失業、工作受限、殘疾、過早死亡聯系在一起，由此帶來的經濟損失難以估量。DM高額費用給患者帶來沉重的負擔，也制約社會經濟發展。因此，優化DM管理方案構建以三級醫院為依托、社區衛生服務中心中心（中心）重預防的一體化格局有其現實的衛生經濟學意義。現將筆者所在中心對DM的管理方法、未來探討，報道如下。

1 管理方法

1.1 設立組織機構

分別成立領導組、醫生組、護理組。具體工作返聘由多年防保經驗院長主持.應聘人員均是本科學歷以上者。中心一把手負責籌備及日常協調工作，以社區服務站分組，共分為3個小組。2名醫師和2名社區護士及2名藥劑師負責中心日常工作。 醫生負責日常門診、巡診、查體、宣講及訪視工作，護士長負責DM患者心理指導和日間床觀察，藥房人員除日常發藥外安排兼查體登記工作。

1.2 建立社區DM患者檔案

在電子健康檔案（EHR）中抽檢DM患者和糖耐量減低（IGT）及危險分層高危者視為重點人群分別建檔，詳細記載患者的一般情況、過敏史、家庭史、生活習慣、體格檢查、發病時間、聯系方式、接受治療情況，需特別提醒的事件等等，特別是血、尿糖情況、用藥情況、有無并發癥以及治療、保健指導和追蹤訪視記錄等，資料輸機，實行計算機管理。

1.3 以社區為基礎開展健康教育和健康促進活動

1.3.1 集體式指導 利用各種大型場合進行DM健康教育 如專家講座、大型義診等，定期與居委會合作通知居民到中心聽課，重點人群電話再次通知，每月1次大型講課、隔月1次集體咨詢形成常態化管理。集體教育是一種最基本的DM教育方法，作為普及型DM知識教育，易于組織，形式多樣，知識覆蓋面廣，普及范圍大，能夠很快地傳播疾病預防保健知識。每年由市、區衛生局，天津市疾病預防控制中心定期督促、檢查宣教工作落實情況。

1.3.2 分散式指導 如社區板報、社區宣傳欄、中心宣傳欄、免費發放宣傳冊以及定時小組宣講。

1.3.3 個體式指導 利用患者到中心就診、取藥、留觀的時機，針對不同個體、不同時期、不同健康狀況和心理狀態的患者，運用個體化的干預方式，有的放矢地進行面對面的，以認知行為為理論基礎，通過運用心理學的動機談話技術，幫助患者發現、化解內心矛盾，克服心理障礙，影響患者的健康信仰、增強自我效能和自我管理的意愿，提高應對技能，培養良性情緒，提高DM患者對改變生活方式的主觀能動性和依從性，提高認知的成熟度以產生長期的行為改變，此方式能近距離掌握患者對疾病認知及健康教育需求，可抓住患者心理糾結而針對性健康指導。

1.4 設立DM健康咨詢熱線

中心每隔2個月組織醫護人員向社區居民提供集體咨詢服務，設立健康咨詢專線，方便居民和DM患者咨詢。面對高危居民和病情危重患者，醫、患互留固話和手機號，每位醫生可向社區居民、DM患者提供24 h不間斷的雙向溝通與交流。

1.5 宣教、指導、管理的具體內容

1.5.1 飲食指導 國內外諸多的研究均已證實限制攝入量是控制DM的關鍵。“不管是酵母這樣的低等生命體，還是類似于嚙齒類的高等生命體，食物攝入減少將獲得比食物攝人多者更長的預期生命”、“通過限制飲食或限制營養傳感通路活性均可降低年齡相關疾病的發生率”[2]。“證據表明生活方式干預能夠對血糖控制及心血管風險具有深遠影響”；“一般建議遵循健康平衡的膳食原則，包括增加高纖維低生糖指數的碳水化合物和魚類、控制單糖和飽和反式脂肪酸的攝入”[3]。DM已成為當前我國非傳染性慢性疾病中第3位主要疾病，而DM的發生、發展與飲食又有著密切的關系，科學實踐證明合理的飲食不僅可以使DM得到有效控制，還可以降低發生心血管疾病的危險性。針對社區常見不良飲食行為如醫學知識缺乏、非分食制傳統的就餐方式、社交頻繁、家庭成員的作用等，醫護人員利用一切時機宣傳科學飲食重要性，提倡個性化飲食，外出進餐應有節制，養成良好的飲食習慣如低糖、低脂飲食，多食蔬菜，適量進食水果，限量飲酒等并鼓動家庭成員對我們的工作理解和支持，共同參與進一步提高飲食控制的執行能力。向居民、IGT、DM患者提供經過“剪裁”的多維實用飲食結構，但為DM管理最重要的第1步。

1.5.2 運動指導 合理正確的運動療法，已逐步被人們所接受。有規律的運動可改善生理指標和機體代謝，如血糖降低、血脂改善、體重減輕、血壓下調；可使胰島素敏感性增加、肝葡萄糖合成減少、增加肌肉組織對葡萄糖的吸收和利用、調節脂代謝、提高免疫力、改善心肺及神經內分泌功能等。使IGT血糖恢復正常，對DM患者可減少用藥量，起到輔助治療作用。

運動前準備 運動前必須告知運動療法的適應證和禁忌證。運動適宜任何人，但DM伴酮癥酸中毒、急性感染及活動性肺結核、缺血性心臟病者（尤其是不典型或無痛性心絞痛）；DM肥胖伴心、肝、肺、腎等嚴重臟器病變及嚴重的1型DM除外；運動前可查心電圖、血壓、血糖及肝腎功能對心功能準確評估。靶心率=170-年齡/分，一定要告知居民每天逐漸增加運動量1周后達到靶心率，心功能評估欠佳者更如此。

① 運動形式 選擇簡單、方便、且以有氧運動為主。鼓勵在有氧運動中適當加人肌肉力量訓練，舉重可增加肌肉重量，減少體脂量，改善胰島素的敏感性。建議有氧耐力運動如散步、走跑交替、騎自行車、游泳、體操、太極拳等，肥胖型DM患者采用較低強度運動，推薦世衛組織建議步行最好。 ② 運動頻率：每周4～5次，1周1次運動效果不蓄積，且易產生肌肉痛和疲勞感，隔日運動效果可蓄積也不產生疲勞感。“終止運動鍛煉3 d，已獲得改善的胰島素敏感性會隨之消失”[4]。③運動時間：餐后30 min～l h是血糖上升時，精確時刻是餐后90 min運動，有利于降血糖、降血脂，保護胰腺功能。每次一般為20～45 min，但要因人、因不同食物而異，早餐后是一天血糖含量最高時運動時刻可提前；進食多量油脂、蛋白，運動時間可適當推后，晚餐較豐盛，需要把攝入多余的能量消耗掉，運動時間可后延。晨練不宜過早、不宜空腹，尤其是冬天，日光和葉綠素起反映才能生成氧氣選擇日出后為宜；早晨基礎血壓較高、腎上腺素分泌多，凌晨高血壓和心血管病分層高危者此時忌運動。

1.6 心理指導

1.6.1 心理指導方式 DM患者在發病過程可產生恐懼、苦悶、內疚、焦慮、悲觀、失望、憂郁、自棄、失落感等，“DM患者多存在不同程度的心理障礙，而其主要表現是抑郁和焦慮[5]”。“抑郁和焦慮等心理障礙影響下丘腦釋放某些神經遞質，通過下丘腦、垂體、靶腺軸使胰島細胞分泌胰島素減少，升糖激素分泌增加，使神經內分泌免疫調節系統發生變化，導致血糖水平升高，促發DM[6]”，“人處于焦慮狀態時，血胰島素含量減少，在感到孤獨、絕望或抑郁時，胰島素的需要量增加，伴發DM”[7]。心理指導是藥物治療DM成敗的關鍵，DM要實施個體化心理指導，宣教中應注意力求不用醫學術語、講解要有目的性和條理性、方法要靈活，還要注意動員支持系統家庭、單位以及社會的關注、配合，其中家庭成員最能掌握患者心境根源，他們參與可起到事半功倍的效果。

1.6.2 心理指導技術 常用精神分析療法、行為療法、認知療法、咨客中心療法及中醫的精神內守法、情志相勝法等。具體治療時因人而異靈活機動將各種適合于對象的方法整合到實際操作中，了解、掌握患者各種心理矛盾做針對性心理疏導，才能使患者解除各種心理障礙，使患者在最佳心理狀態下主動地改變生活方式，從而獲得最好的生活質量。

1.6.3 自我管理指導 對DM患者應教會如何自我監測、自我觀察的能力，讓患者正確掌握電子血糖測量儀的使用，應試紙自測尿糖，按時檢測血、尿糖并即時記錄，繪制血、尿糖曲線，以及如何根據血糖峰值調整藥物等。還要注意節假日、生病、應激特殊時期的血糖監測和藥物調節，使患者看到自己控制血糖下降的成功體驗獲得自信，以期提高管理水平。自我觀察還包括體重，皮膚有無破損，尤其是足部皮色、皮溫和有無間歇跛行、靜息疼及足背動脈搏動情況等。

1.6.4 并發癥的指導 1989年第42屆世界衛生組織大會要求各成員國重視DM的防治，要制定和實施DM防治計劃，逐步實現三級預防。一級預防是預防DM的發病；二級預防是對DM要做到早診斷、早治療；三級預防是延緩和預防DM并發癥的發生和發展。根據DM常伴有心、腦，眼底，腎臟及下肢等血管病變，我中心積極探索運用中藥預防DM并發癥臨床研究，尤其對高危和和DM患者進行臨床預防[8]，DM并發癥并不可怕，可怕的是不提前藥物預防。

1.7 用藥指導

當飲食、運動等不能控制血糖時，口服降糖藥是最基本的治療。在應用藥物時應向患者及家屬介紹有關口服藥的種類、作用特點、服藥方法及副作用；應用胰島素治療時應介紹胰島素的種類、作用特點、保存方法、注射方法及注射時間及藥物性低血糖的自我處理等。

1.8 年度體檢

①每3個月通知患者到中心體檢，內容包括：詢問生活方式改變情況和用藥情況、量血壓、測體重、算體質指數、查足背動脈、血糖、糖化血紅蛋白等。對不能及時到中心體檢的患者，醫護人員主動上門，將檢查結果分別記錄入檔，為動態觀察病情提供資料。② 每年做一次系統體檢除上述內容外，兼查腰臀比值、視力、眼底、心電圖、尿常規、血常規、血脂、肝腎功能等。

1.9 評估

每次查體后醫護人員對自己所管理人群進行危險分層、系統評估，對經綜合管理后血糖、生活方式不達標者2周后再復查。對危險分層高危者和病情較重患者列為重點人群擬定隨訪計劃。

1.10 隨訪

1.10.1 入戶隨診 對重點人群醫生及時隨訪，內容有詢問一般情況、與家屬共同回顧管理失敗原因、及時調整治療方案和藥物、改進管理方法后及時復查血糖；通過與患者交流如考慮是心理障礙者，再請護士做心理指導，同時找出護理中存在的問題，當日交班提出解決預案，遇到棘手護理問題馬上電話聯系上級醫院，征求經驗力爭當日問題當日解決，并制訂巡診計劃隨時檢查措施實施情況。

1.10.2 集體隨訪 每3個月通知所管轄居民到中心體檢，對行動不便和因故不能體檢者，醫、護、藥共分成若干組到居民家中查體，并按照要求對患者逐一填寫隨訪記錄。隨訪、體檢遇到暫住流動人口或新發DM者均及時登記注冊建立管理檔案。

1.10.3 電話隨訪 電話回訪是健康教育的有效措施，糖尿病患者建立檔案后， 由DM主管醫生和專管護士根據每次評估情況擇時對患者進行電話回訪，首先詢問患者是否按指導按時服藥及定期監測血糖，并強調飲食控制與適宜的運動。回訪電話一般由患者自己接聽，如遇聽力下降、精神異常、高齡老年人、文化程度不高等回訪對象溝通障礙的患者則由日常照顧其生活起居者接受回訪。電話回訪使健康教育將中心與家庭融合，利用電話開展健康教育，提高自我保健意識，改善不良生活方式，促進身心健康，提高生活質量，拉近醫患關系有積極作用。電話回訪對回訪者的要求較高，除應具備高度的責任心和良好的職業道德，還需要有比較系統的醫、護理論并綜合社會學、倫理學、人際關系學等相關學科知識，方能獲得回訪效果。

2 社區DM管理信息化趨勢及未來探討

2.1 信息化教育

為控制不斷上漲的醫療開支， 自助醫療、自我護理逐漸行成，患者及家人在醫療活動中的潛力日益高漲。患者參與醫療決策、協作治療，居民自己監控自己的健康狀態及其普遍。在強調群體健康和預防醫療的背景下，改變傳統醫療模式同時孕育著居民追求健康渴望。一項社區居民健康教育需求調查結果提示“①健康教育知識需求大，②健康教育知識需求存在差異，③獲取健康知識途徑難以滿足需要[9]。隨著患者的健康信息需求急劇增長，迅速發展的計算機和通訊技術拓寬了獲取健康信息的途徑，患者通過互聯網、電話等與醫生交流，促進了健康信息學的產生與發展。傳統的大型社區講座、義診等健康教育途徑組織費力、時間較長，而且投入經費高，網絡教育省時、省力、經濟，開展網絡DM健康教育經濟成本降低，同時拓展了教育空間，信息交流的雙方通過互聯網可以實現及時對話。這種靈活、快捷的健康教育方式，不僅解決社區由于各種原因未能到現場聽課患者之憂，而且他們隨時能接受自己所需要的指導，解決自己所需要解決的問題。我國是發展中國家，整體經濟實力還不強，用于醫療衛生的經費有限。通過互聯網，開通俱樂部博客，推廣DM防治知識，讓患者以及社會人士隨時留言提問，專科醫生在線答疑等可節約了大量的人力物力，DM教育的覆蓋面更廣，效率更高。2009年5月3G技術進入運營階段，比第2代手機通信網絡相比傳輸速度更加提高，除可以傳輸文字信息外，還可以在網絡中傳輸圖像、音頻、視頻等健康教育信息，增加了用戶信息獲取途徑和信息獲取量，還可以實現用戶移動定位功能方便實時查找、追蹤患者位置，3G通信網絡覆蓋面積更廣，這些優點保證了3G通信網絡可以有效應用在醫療信息系統中，患者隨時隨地獲取健康信息指導。2011年9月天津云計算中心對社會開放。“云計算可以使龐大的異構資源更好地整合起來，給健康教育資源的共建共享提供一個平臺[10]”，云計算的醫療、健康信息是通過云存儲實現的，即“指通過集群應用、網格技術或分布式文件系統等功能， 將網絡中大量各種不同類型的存儲設備通過應用軟件集合起來協同工作，共同對外提供數據存儲和業務訪問功能的一個系統[11]”。云計算具有強大無線接入功能，社區醫生、居民可以自由地使用手機在任何時間、任何地點，用任何可以連接至互聯網的終端設備訪問健康常識 。云計算為社會提供一個廣闊的醫療信息共享空間，利用現代化信息技術，設立DM治療網，對DM患者進行生活方式干預、提供互動式醫療服務、健康指導、心理咨詢等，讓數以萬計擁有健康需求的用戶享受輕松便捷的服務。

2.2 信息化管理

醫院信息化建設是醫院增強競爭力的必要工具和手段，提升和引入先進的管理模式，為患者創造一個全方位、方便快捷、全新的醫療服務平臺。“上海市糖尿病臨床醫學中心利用美國微軟公司公開發布的分布式關系型數據庫查詢語言系統，結合流行病學的方法和要求，自行研究設計了分布式、動態的基于網絡的DM管理信息系統（DIMS系統）。DIMS系統以多種形式動態地顯示了患者長期的臨床指標變化，并動態地提醒醫師注意周圍疾病的發病風險。實現了患者個體病情的動態監控，做到及早、及時地采取相應的治療方案，減少或延緩并發癥的發生，使患者的病情控制達標率有了顯著改觀。DIMS系統可有效地解決DM及其慢性并發癥的計算機標準信息化管理，實現許多人工操作環節中較難完成的管理和分析工作，提高工作效率，使DM患者的病情得到更好監控”[12]。

2.3 構建信息化雙向轉診模式

新醫改方案明確提出建立實用共享醫藥衛生信息系統，2005年中國疾病預防控制中心提出探索中國DM防治模式，幾年來經濟發展較快地區在探索“社區/醫院一體化DM管理”模式的實用價值， 2006年上海長寧區完成了雙向轉診信息平臺，北京市朝陽區第二醫院DM中心與社區醫院也建立信息化DM管理網絡平臺，其軟件包括社區的患者疾病檔案，醫院的患者診療病歷，DM管理系統，雙向轉診系統。天津實施醫院百名專家下社區、社區醫生到三級醫院進修、城鄉建立居民EHR、三級醫院實施電子病歷、醫保卡與社保卡融合并且具備金融功能、智能電網已安裝到社區居民家中等，均為DM管理一體化信息化建設奠定了堅實的基礎。云計算作為一種新興的共享信息架構，因其具有高度整合、按需配置、擴展無限、自主管理及規模化復用特點，它為醫改信息化提供了技術支撐和保障。天津區域內構建信息化一體化DM管理指日可待。一體化模式無先例可借鑒，它標志了醫院與中心及患者三方的互動，它是區域衛生信息化建設的重點和新生事物，做好此項工程利國、利民，更是加快、促進衛生系統改革跨越式發展關鍵環節。

3 結論

DM管理是社會管理，它是極其復雜的系統工程，涉及部門有醫院、中心、醫保、軟件開發商以及未來的云計算中心等，為市、區、縣領導一把手工程。我國區域DM管理信息化建設經歷了從無到有，實施一體化是當前醫療衛生體制改革的一個重要節點。借此呼吁在建設各區域內轉診信息平臺中要堅持以人為本原則，在軟件設計前要充分論證，避免系統運作形成業務流程盲區，減少因轉診造成患者在就診時的不必要繁瑣，充分考慮雙向轉診流程系統運作時最大限度的優化，尊重患者診療中的轉診意愿，強調“人未到信息先到”的理念，通過患者醫療信息的流通共享來減少患者醫療成本和促進病源合理流動，通過信息先行更好地實現雙向轉診無縫對接，以提高轉診患者滿意度為標準，平衡現實中醫院、中心、患者三方利益，明確轉診中三方職責、權利和義務，制定相應規章制度，形成規范的制約監督機制。與此同時注重社會支持系統醫保部門的參與和審核，通過醫保審核和優惠政策的引導患者明智就醫，總結因信息不對稱造成弱勢方患者體驗的反饋建議，及時改進延伸相應軟件設計-構建DM信息化、一體化管理以及雙向轉診模式早已超出醫學范疇，它是醫學與社會管理學結合的最好體現。

[1]布隆德.糖尿病管理面臨的挑戰[J].糖尿病天地，2009，3（10）：568-577.

[2] 孫海艷，潘長玉.REACH策略的提出及其應用指導[J].實用糖尿病雜志，2010，6（5）：3-4.

[3] 希波爾.NICE對2型糖尿病管理指南的更新[J]. 糖尿病天地，2010，4（3）：111-112.

[4] 江立鐘 .糖尿病與運動療法 [J].現代康復，2001，5（3）：16.

[5] 林菁，范研.糖尿病患者心理發展狀態及護理[J].齊齊哈爾醫學院學報，2008，29（1）：103-104.

[6] 楊瑞香，李守春，陳霞，等.綜合治療對伴有負性情緒糖尿病患者的影響[J].臨床精神醫學雜志，2006，16（1）：26-27.

[7] 劉彥君，宋曉菲，王愛紅，等.2型糖尿病患者抑郁癥患病情況的調查[J].中華糖尿病雜志，2004，12（2）：123-125.

[8] 張駿.中藥預適應防治心腦血管病的療效觀察[J].現代中西醫結合雜志，2011，20（13）：1597-1599.

[9] 陳春，張向陽，趙璐，等. 基于溫州市社區居民需求調查的健康教育知識管理模式研究 [J].醫學與社會，2010，23（4）：39-40.

[10] 徐璐璐，董建成.健康教育共享模式初探[J].中國數字醫學，2011，6（4）：89-91.

[11] 胡新平，董建成，張志美.云計算環境下的醫療信息化研究[J]. 中國數字醫學，2011，6（2）：42-45.

[12] 李杰，賈偉平，吳松華. 糖尿病管理信息系統的建立及應用[J].上海醫學，2007，30（8）：595-598.