基層醫院對老年急腹癥的臨床診治體會

李德忠

基層醫院對老年急腹癥的臨床診治體會

李德忠

方法 了解和掌握老年人急腹癥的診治特點和規律,提高老年急腹癥治愈率。方法 回顧性總結和分析 10年中外科收治的 156例 60歲以上老年急腹癥。結果 156例老年急腹癥患者中手術治療 135例,非手術治療 21例。治愈 143例,好轉 5例,死亡 8例,結論 通過深入總結和分析,增加了對老年人急腹癥病理生理等特點的進一步認識,對不典型老年急腹癥要仔細觀察、全面分析、認真檢查、科間密切協作、把握正確治療原則,及時進行剖腹探查,是提高老年人急腹癥診療效果的重要手段。

老年;急腹癥;診治

筆者對近10年(1999年 1月至2009年 1月)中外科收治的 156例老年急腹癥進行了回顧性總結和分析,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 156例老年急腹癥,其中男112例,女44例;年齡 60～79歲,平均68.2歲。發病至就診時間為 2h～15 d, 24h內就診者 49例,2～3 d者 53例,超過 3 d者 54例。疾病種類:急性闌尾炎 73例;急性機械性腸梗阻 44例(其中粘連性腸梗阻 21例),嵌頓性疝 15例(絞窄性疝 6例),腸扭轉 4例,結腸腫瘤 4例;急性膽囊炎 19例;急性膽管炎 5例;胃腸道穿孔 11例(其中胃十二指潰瘍病穿孔 8例,胃腸道惡性腫瘤穿孔 3例);急性壞死性胰腺炎 2例;急性腸系膜動脈栓塞2例。

1.2 臨床表現 本組病例中 96%以上患者有不同程度的腹痛,絕大多數患者初發癥狀或早期輕度腹痛被忽視,因此就診較晚。58%患者有不同程度的發熱,體溫在 37.5℃～39℃。全部患者均有腹部壓痛,輕度肌緊張和反跳痛。輔助檢查結果:白細胞總數升高不明顯,但中性粒細胞增高;膽道疾病90%以上的患者B超有陽性特征;X線檢查 10例有膈下游離氣體;63例行CT檢查,有陽性征象發現者 52例。

2 治療方法及結果

156例老年急腹癥患者中接受手術治療 135例,非手術治療 21例。治愈 143例,好轉 5例,死亡 8例。

3 討論

3.1 老年急腹癥的臨床特點 老年急腹癥患者,臨床既有急腹癥的普遍特點,又有獨特性。①臨床表現不典型。老年患者對腹痛敏感性差,伴有糖尿病的感覺功能減退更為明顯。因此,發生急腹癥時,常呈現癥狀、體征與病理變化不平行的獨特現象。由于機體反應低下,局部癥狀少,全身癥狀一般也較輕。有的患者腹腔已有明顯的化膿感染,但發熱卻不明顯;發生腹膜炎時,不一定引出典型的腹膜刺激征,有可能延誤診斷,喪失搶救良機;②病情變化快。老年患者體質弱,機體免疫功能和抗感染能力下降,因而病情變化快,全身感染中毒癥狀較重,病情兇險,會迅速發生休克、多器官功能衰竭,甚至死亡;③病因與青壯年不同。老年急腹癥常見原因為急性闌尾炎、膽道疾病、腸梗阻、潰瘍病急性穿孔和急性胰腺炎[1,2]。本組中 6例非結石性急診膽囊病例為膽囊扭轉、膽囊穿孔等。由惡性腫瘤引起的老年急腹癥明顯高于青壯年。閉孔疝、血管性急腹癥(腹主動脈瘤破裂,腸系膜血管阻塞)等疾病明顯增多。某些老年急腹癥同時并存兩種外科疾病,如結腸癌并存急性闌尾炎等;④并發癥多。老年急腹癥患者多同時伴有多種疾病,常造成癥狀重疊,掩蓋急腹癥的體征,增加了診斷和治療的復雜性。老年急腹癥患者術后最常見的是肺部并發癥[3],其次是心血管并發癥。術后多系統器官功能衰竭常是老年急腹癥治療最棘手的問題,本組 8例死于術后多系統器官功能衰竭。

3.2 老年急腹癥的診斷 除詳細了解病史體征外,還必須進行必要的輔助檢查。①螺旋 CT。螺旋CT短時間內即可完成大范圍掃描,無創且可重復檢查,是急腹癥理想的影像學檢查方法。研究表明 CT對包括炎癥性疾病、腫瘤、血管性疾病、外傷性疾病等原因所致急腹癥的診斷是一種敏感、準確的手段。螺旋 CT不受腹腔積氣、腸管擴張、積液稠厚或包裹的影響,能清晰顯示肝、脾、腎、后腹膜,幫助診斷與指導治療;②腹部 B超。B超對肝、膽、胰、脾、腎等實性臟器有較高的敏感性,對診斷子宮、附件及宮旁有無異常腫塊,腹腔有無游離液體等亦迅速可靠。但 B超會因腹腔積氣、積液稠厚而造成假陰性結果;③腹腔穿刺術。腹腔穿刺術對診斷急腹癥有著非常重要的診斷價值,根據腹腔穿刺抽出的物質的性質、量、氣味、顏色以及化驗檢查結果指導判斷急腹癥的病因、病理;④部分癥狀和體征不典型的患者有時只有通過開腹探查才能明確診斷。

3.3 老年急腹癥的治療 患者年齡本身不是手術治療的危險因素或導致死亡的原因,關鍵在于患者各器官及組織功能狀態是否良好。高血壓、冠心病患者術前需將血壓控制在一定水平。術前進行肺功能評價和動脈血氣分析是了解呼吸系統功能和內環境穩定的重要方法。有呼吸道并發癥的患者,應盡快清理呼吸道,給予抗生素并維持血中有效濃度。控制呼吸道感染、控制血糖水平、糾正水電解質平衡紊亂、改善營養狀況,都是老年急腹癥的圍術期至關重要的治療措施。老年急腹癥手術風險大,應果斷決策以贏得最佳手術治療時間。只要患者情況能夠耐受手術,就應進行手術治療。臨床表現較典型、無明顯并發癥、耐受能力較強的患者,應考慮盡早手術治療;臨床表現輕微,并發癥較多、較重者,首先積極治療并發癥,充分做好手術前準備,爭取有利時機再行手術治療;臨床表現危重、并發癥較多者,不宜強行手術。老年急腹癥再次手術將大大增加患者死亡率。

[1] 周俊裕.80歲以上老年膽道疾病治療分析.臨床醫學雜志, 2004,3:9-10.

[2] 邵成送,滕安寶.高齡急性膽囊炎的外科治療.中國臨床保健雜志,2004,1:29-30.

[3] 許懷宏,張立凡.高齡患者賁門癌術后呼吸衰竭的高危因素分析.外科理論與實踐,2002,1:49-50.

136607遼源市東遼縣平崗鎮衛生院