腰椎間盤突出癥并椎管狹窄癥的手術(shù)治療分析

謝宗乾

腰椎間盤突出癥并椎管狹窄癥是臨床常見病，因其多合并腰椎退行性變，臨床治療較困難［1］。傳統(tǒng)手術(shù)切除腰椎后部結(jié)構(gòu)引起腰椎失穩(wěn)發(fā)生率高，如何在徹底減壓的同時維持腰椎穩(wěn)定性，并避免相關(guān)并發(fā)癥是本病手術(shù)功的關(guān)鍵。我院自2006年5月至2010年5月間采用橫突間植骨融合聯(lián)合椎弓根釘板內(nèi)固定治療24例腰椎間盤突出癥并椎管狹窄癥，取得滿意療效?，F(xiàn)將結(jié)果匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年5月至2010年5月，我院采用橫突間植骨融合聯(lián)合椎弓根釘板內(nèi)固定治療24例腰椎間盤突出癥并椎管狹窄癥患者，其中男16例，女8例，年齡41～68歲，平均55.6歲。病程最短1年，最長8年，平均3.4年。所有病例均有長期腰背疼痛，伴單側(cè)或雙側(cè)下肢放射痛，22例伴有間歇性跛行史，23例有下肢直腿抬高試驗和加強(qiáng)試驗陽性，19例有不同程度的跟膝腱反射減弱和感覺障礙。14例有馬尾神經(jīng)受壓體征。所有病例均行腰椎正側(cè)、雙斜位X片和腰椎CT檢查。X線檢查示，21例脊椎側(cè)彎和腰椎前凸改，并相應(yīng)椎間隙狹窄，23例椎體后緣骨贅形成，18例小關(guān)節(jié)橫突增生。合并心電圖顯示異常者11例，高血壓病者5例，糖尿病者3例。

1.2 手術(shù)方法 采用連續(xù)硬膜外麻醉方法，取俯臥位，腹部墊空，以減少術(shù)中椎管內(nèi)出血。取后正中切口，切除全椎板，擴(kuò)大側(cè)隱窩，切除增生肥厚的黃韌帶，關(guān)節(jié)囊，將關(guān)節(jié)突部分或全部切除，對側(cè)隱窩及神經(jīng)根管進(jìn)行減壓，直到神經(jīng)根有3～5 mm移動度，切除脫出的髓核組織，對神經(jīng)根有壓迫的，可用斜口咬骨鉗擴(kuò)大側(cè)隱窩下部及神經(jīng)根出口，使神經(jīng)根完全松弛。再行椎弓根板內(nèi)固定加橫突間植骨融合術(shù)。術(shù)中應(yīng)仔細(xì)辨別局部解剖關(guān)系，爭取椎弓根螺釘固定1次成功。術(shù)畢，常規(guī)放置負(fù)壓引流48 h。

1.3 術(shù)后處理 常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染，中藥活血化瘀辨證施治等，術(shù)后2～3 d拔除引流管，術(shù)后12～14 d拆線。絕對臥床2～3周，3周后可佩戴腰圍下床活動。加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防呼吸、泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥的發(fā)生。

1.4 療效評價標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù) Otani評定標(biāo)準(zhǔn)［2］。優(yōu)：術(shù)后脊髓、神經(jīng)根受壓癥狀消失，無殘余癥狀，恢復(fù)正常生活和工作。良：術(shù)后能自由行走，腿痛消失，但腰部有僵硬不適感且勞累，久坐后明顯，對生活、工作無明顯影響?？桑盒g(shù)后主要癥狀消失，但留有下肢片狀麻木感，肌萎縮無明顯改善，對生活、工作有一定影響。差：術(shù)后無改善甚至加重。

2 結(jié)果

本組24例患者均獲得隨訪，隨訪時間12～36個月，平均隨訪20個月。根據(jù)Otani評定標(biāo)準(zhǔn)評定，優(yōu)14例，占58.3%;良7例，占29.2%;可2例，占8.3%，差1例，占4.2%。優(yōu)良率87.5%。術(shù)后發(fā)生腰椎間盤再突出1例，椎管內(nèi)血腫1例，無其他并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

腰椎間盤突出患者由于黃韌帶肥厚和關(guān)節(jié)突的增生，腰椎間盤突出癥往往合并有椎管或神經(jīng)根管狹窄癥，臨床治療較困難。由于該病非手術(shù)治療效果不佳，所以有學(xué)者認(rèn)為，對于病程長、癥狀重的患者，一經(jīng)診斷明確，均應(yīng)采用手術(shù)治療［3］。通過手術(shù)減壓來緩解脊髓和神經(jīng)根的壓迫癥狀，但是，手術(shù)可影響脊柱的穩(wěn)定性，處理不當(dāng)，可能會導(dǎo)致脊柱不穩(wěn)的發(fā)生。傳統(tǒng)手術(shù)切除腰椎后部結(jié)構(gòu)引起腰椎失穩(wěn)發(fā)生率高，如何在徹底減壓的同時維持腰椎穩(wěn)定性，并避免相關(guān)并發(fā)癥是本病手術(shù)功的關(guān)鍵。為了避免致脊柱不穩(wěn)引起相關(guān)并發(fā)癥，選擇在手術(shù)的同時進(jìn)行脊柱融合。通過脊柱融合達(dá)到脊柱穩(wěn)定性重建的目的，而內(nèi)固定的作用是提高融合的成功率［4］。采用橫突間植骨融合和椎弓根釘板內(nèi)固定治療腰椎間盤突出癥并椎管狹窄癥，具有以下優(yōu)點(diǎn)：①手術(shù)可以對脊髓和神經(jīng)根進(jìn)行徹底減壓，減輕患者臨床癥狀。②可以有效地重建脊柱的穩(wěn)定性，有效避免了脊柱不穩(wěn)可能引起的相關(guān)并發(fā)癥。③創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，使患者能夠早期在護(hù)具保護(hù)下早進(jìn)行被動運(yùn)動和主動腰背肌功能鍛煉，促進(jìn)患者功能的恢復(fù)。

本研究中，所有患者均獲得隨訪，隨訪時間12～36個月，平均隨訪20個月。根據(jù)Otani評定標(biāo)準(zhǔn)評定，優(yōu)14例，占58.3%;良 7例，占 29.2%;可 2例，占 8.3%，差 1例，占4.2%。優(yōu)良率87.5%。術(shù)后發(fā)生腰椎間盤再突出1例，椎管內(nèi)血腫1例，無其他并發(fā)癥發(fā)生。說明采用橫突間植骨融合和椎弓根釘板內(nèi)固定治療腰椎間盤突出癥并椎管狹窄癥是一種有效方法，具有創(chuàng)傷小、操作簡單、并發(fā)癥少且能夠維持脊柱穩(wěn)定性，脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)好的優(yōu)點(diǎn)。我們認(rèn)為，對于年齡大、病程長、病情復(fù)雜的腰椎間盤突出合并腰椎管狹窄患者，一旦采用保守治療無效時，均可采用本法治療。

［1］王曉瓊．手術(shù)方法治療老年腰椎間盤突出并椎管狹窄癥.中醫(yī)正骨，2007，19(3)：35-36．

［2］楊宇航.腰椎間盤突出并椎管狹窄癥的手術(shù)治療.中外醫(yī)療，2009，32：68．

［3］劉?。夏晷匝甸g盤突出癥的手術(shù)治療.中國脊柱脊髓雜志，2005，15(6)：340-344．

［4］經(jīng)貴鑫，王琳婧．腰椎間盤突出癥并椎管狹窄癥的手術(shù)治療探討. 中國醫(yī)藥指南，2009，7(5)：84-85．