腦室-腹腔分流術治療腦積水臨床分析

張丹峰 孫陽 朱曉波 聶曉飛

腦室-腹腔分流術是治療腦積水的常用的方法，但手術適應證的選擇，圍術期的處理及術后并發癥的發生率均不同，我院自1996～2010年收治的71例腦積水，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男48例，女23例，年齡41～83歲，平均45歲，病程3 d～10年，平均3.5年。

1.2 臨床表現 以走路不穩18例，智力障礙且或近期記憶喪失40例，尿失禁7例，6例行為改變。其中25例有動脈瘤并發蛛網膜下腔出血病史，20例有顱腦損傷病史，顱內占位6例(松果體區占位3例，第三腦室占位2例，四腦室占位1例)。

1.3 實驗室檢查 ①術前均行腰穿測顱內壓，顱內壓力≥70～200 mm H2O 49例，≥200 mm H2O 22例。②頭顱 CT及MRI檢查示腦室擴大且腦室雙側額角最大寬度與該層面顱內最大橫徑之比(額角指數)[1]均＞30%，無明顯大腦皮層萎縮。腦脊液化驗糖、蛋白和細胞計數均在正常范圍內，且腰穿放液后癥狀均有改善。

1.4 分流導管選擇及手術方法 本組病例均采用美國p/s Medical導管。根據腰穿測壓，顱內壓高于140 mm H2O者選用中壓閥，低于140 mm H2O選用低壓閥。均在全麻下進行，均行右側側腦室-腹腔分流術，將分流管腦室端置入側腦室額角，貯液器置于額頂部，腹腔端經耳后、頸部、胸部皮下隧道至右側中腹部腹直肌外緣切口，置入腹腔，置入導管長度約30～40 cm左右。

1.5 治療結果 全組患者術后均行一次以上CT或MRI檢查。60例腦室系統或腦室均有不同程度縮小，腦室無明顯縮小者11例。本組多數患者智力障礙、行走、尿便障礙、行為能力均有不同的改善。

1.6 并發癥 本組出現各種并發癥共13例。術后分流管阻塞4例(腦室端堵塞2例，腹腔端堵塞2例)，分流過渡2例，感染2例，癲癇3例。死亡2例。

2 討論

腦積水是因為腦脊液循環受阻、吸收障礙或分泌過多使腦脊液大量積聚于腦室系統或蛛網膜下腔擴大所致。目前治療腦積水常用方法有側腦室-腹腔分流術、內鏡治療、腦室-心房分流術和腦室-腰蛛網膜下腔分流術及側腦室-矢狀竇分流術。目前多以側腦室-腹腔分流術為首選[2]。由于腦室-心房分流術需將分流管永久留置于心臟內，干擾心臟生理環境，有引起心臟驟停危險及一些其他心血管并發癥。腦室-腰蛛網膜下腔分流術僅適用于交通性腦積水，側腦室-矢狀竇分流術從理論上符合腦脊液循環生理，但在實際應用中應用不多。基層醫院條件有限，所以內鏡治療腦積水不能廣泛應用。盡管腦室-腹腔分流術有一定優點，但仍有一些問題。國內報道腦積水并發癥為25%[3]。通過總結我院腦室-腹腔分流術治療經驗，我們總結如下：①圍術期處理：全組患者均于術前30 min滴注可透過血腦屏障的廣譜抗生素，術后3 d連續使用。于術前1 d剃頭，并貼附酒精紗布，于術前1 h再次剃頭，最大限度減少頭皮細菌的生長繁殖。本組病例中2例感染，均為腹腔端感染，其中1例腹壁切口感染，并擴散至腹膜壁層，形成膿腫，切口切開引流，經拔出腹腔端分流管并曠置于切口外，等同于腦室外引流術，考慮因分流管遠端距離腦室較遠，所以未出現顱內感染，1個月后腹部切口完全愈合后，于貯液器腹腔端重新連接腹腔端分流管，重新建立皮下隧道至左側中腹部腹直肌外緣切口，患者治愈出院。另外1例術后5 d出現急性腹膜炎，立即剖腹探查，術中見急性化膿性闌尾炎，腹腔內滲出液較多，給予切除闌尾，清洗腹腔及術后應用敏感抗生素后患者治愈。②切口選擇：我們認為選擇額角穿刺點較為理想。主要是因為側腦室額角寬大，無脈絡叢，對側腦脊液經Monor氏孔流向分流管壓力梯度小[1]。應防止腦室導管進入脈絡叢豐富的顳角，避免分流管頭端放在室間孔后部脈絡叢附近，增加堵塞的風險[4]。③手術操作：麻醉均選擇氣管內插管全身麻醉，如患者為氣管切開術后，應拔出氣管套管，經口腔氣管內插管，頸部切口貼附貼膜，避免感染，待手術結束后重新置入氣管套管。手術醫師可分成兩組同時進行，一組負責腦室端，一組負責腹腔端手術，縮短手術時間，使手術進度加快。術中患者可取仰臥位，取右側經額角穿刺點直切口，一方面定位準確，另一方面術后不會因為患者臥床導致切口受壓迫影響切口愈合。置入腦室端引流管后應連接貯液器避免貯液器有血性液體進入以至于分流管堵塞。分流管最好由頭端皮下隧道直達腹部切口，降低感染發生率，腹腔端分流管送入腹腔后不用固定，避免因大網膜包裹引起堵管及形成包裹性積液。術后一周內每日按時按壓貯液器，防止分流管內進入破碎腦組織及血性液體堵管的發生率。如果貯液器按壓后無法彈起說明腦室端有堵塞，如果無法按壓，說明腹腔端有堵塞。如發現異常應立即處理。本組患者4例按壓儲液囊時發現腦室端堵塞，更換分流閥后治愈出院。術后觀察腦室變化，其中四腦室占位患者術后一年復查CT發現腦室系統進行性減小，出現裂隙腦室綜合征，給予分流管結扎后腦室恢復正常。癲癇3例，給予口服卡馬西平控制。另外術后加強營養支持及護理等是減少并發癥的重要措施[5]。

[1]史玉泉.神經病學.新理論與新技術.上海：上海科技教育出版社，1998：117.

[2]王忠誠.王忠誠神經外科學.武漢：湖北科學技術出版社，2005：1071-1091.

[3]馬延斌，朱志安，邱建華，等.外傷性腦積水腦室-腹腔分流術后并發癥與處理.中國臨床神經外科雜志，2003，8(4)：289-290.

[4]中華醫學會.臨床技術操作規范神經外科分冊.北京：人民軍醫出版社，2007.

[5]楊兵，陳登，黃前樟，等.腦室腹腔分流術治療外傷性慢性腦積水64例分析.中國臨床神經外科雜志，2006，11(3)：1699-170.