暑必兼濕芻議

劉安金

“暑必兼濕”論，首見于巖《三時伏氣外感篇》，其云“長夏濕令，暑必兼濕”……。后世不少醫家把暑濕混為一談，而有“暑必兼濕”或“暑必夾濕”之論。吳鞠通謂“后夏至溫為熱，熱盛則濕動，熱與濕搏而為暑也”;又云“溫病最忌辛溫，暑證不忌者，以暑必兼濕……”，說明吳氏對暑的認識也是暑必兼濕的。王孟英不同以上看法，其在于巖“暑必兼濕”論點中指出“暑令濕感，必多兼濕，故曰夾，猶之寒邪夾濕，濕證兼風，但是二病相兼，所謂暑中必有濕也。故論暑者，須知天上烈日之炎威，不可誤以濕熱二氣并作一氣始為暑也。而治暑者，須知其夾濕多矣”。以上可以看出，早在清代對“暑必兼濕”這一論點已有爭辨。王孟英力辟此說，指出暑與濕雖多兼感，但非二氣并作一氣始能為暑，從而對暑、濕之概念及二者之間的關系作了澄清。

暑為六氣之一，為夏令之主氣，乃火熱邪所化。《素問·五運行大論》曰“其在天為熱，在地為火……其性為暑”;《素問·熱論》又云“凡病傷寒而成溫者，先夏至日為病溫，后夏至日為病暑”。從而可以看出，此“暑”前者乃指夏令暑熱氣候而言，后者乃指暑熱氣候而發生之溫病，即稱暑病，雖未直接名曰暑濕，但實為暑濕之義。至吳鞠通乃直名曰暑溫，實乃承此宗旨而已。而今的溫病學講義中所指感受暑熱病毒而發生的溫病，即稱暑病，更為明確。暑溫為暑病的一種，暑，若為一種致病因素，由于氣候、地區及人體條件不同，致病范圍也相當廣泛，如中暑、暑病、暑痢、傷暑等。但暑本身存在突出的季節性。

“濕”亦為六氣之一，為長夏之主氣，但又分旺于四季，其無明顯的季節性。因此濕邪為病，不僅限于長夏，四季皆可發生。濕可分為兩大類型，即內濕與外濕。外濕是由久居濕地或冒雨涉水或傷于霧露漸之發病;內濕是由久病脾虛，或食生冷，或酒茶成癖，損傷脾氣，中陽不振，運化失職而致病。暑溫病等感受暑邪，病因與濕不同。但長夏多雨，天熱地濕交蒸，感邪者每多兼濕;若內濕素盛，內外合邪，尤易成為濕溫，或暑溫兼濕之證。二者之間后者更為重要。故薛生白謂“太陰內傷，濕飲停聚，客邪再至，內外相引，故病濕熱”。因胃為陽土主燥，脾為陰土主濕，濕熱之邪中阻，中氣實者其病在胃，而為熱重于濕;中氣弱者其病在脾，而為濕重于熱。濕為陰邪，其性重著黏滯，濕邪侵襲人體，化痰化飲，皆以脾陽的盛衰而轉移。因此筆者認為暑之兼濕與否，多與患者的體質有關，內因重于外因，而與外感雨露、久臥濕地所致之濕病在病機、癥狀上有所不同，應加以區別。

從自然界氣候變化去認識《三時伏氣外感篇》之“長夏濕令，暑必兼濕”，在大部分地區看來是正確的。因夏令雨濕較多，天熱地蒸，造成天地陰陽相交、暑濕相同的氣候變化，謂之暑必兼濕未嘗不可。但葉氏在“長夏濕令，暑必兼濕”之后提出“暑傷氣分，濕也傷氣……”之說。至于后世吳鞠通把暑濕混為一談，將“暑必兼濕”這一論點作為暑溫的一個病機予以論述。筆者認為這種絕對化的見解，實有澄清之必要。如流行性乙型腦炎，從發病季節及臨床表現，多屬中醫之暑溫、伏暑、暑風、暑厥范疇。如果肯首“暑必兼濕”或“熱必兼濕”，在治療時將不無流弊。

“暑溫”這一病名，首創于吳鞠通，在吳氏所著《溫病條辨》暑溫證首條即言“形似傷寒，但右脈洪大而數，左脈反小于右，口渴甚，面赤，汗大出者，名曰暑溫，在手太陰，白虎湯主之”，主以白虎湯以除煩暑，并謂“白虎為暑溫之正例也……”(溫病條辨·上焦篇第22條)。從吳氏這一節所述之脈證表現，完全是熱在氣分，陽明熱熾，而無濕證。同篇26條之“……身重者濕也，白虎加蒼術湯主之”，才是暑溫兼濕之證治。由此可見，吳氏在臨床上還是把暑溫與暑溫兼濕之證分別施治的。因此，暑必兼濕”之說，殊未盡然。