中西藥相互作用對藥物吸收環節的影響

畢承華

藥物相互作用是一個隱蔽、復雜，有潛在危險，而又容易被人忽視的問題，現代醫學的發展，大大促進了患者的多藥并用，藥物的相互作用影響問題不容忽視，這是我們醫務人員在用藥時必須考慮的問題。中西藥相互作用是藥物相互作用的一個分支，有必要收集、調查、了解和研究。中西藥物相互作用是指中藥(單味、復方制劑、中成藥、湯劑)與西藥合用或先后序貫使用時，所引起的藥物(中藥、西藥或二者)作用與效應的變化。中西藥物相互作用可使治療作用增強或減弱，毒、副反應減少或增加，作用的持久性延長。中西藥物相互作用的藥代動力學是指中藥(或西藥)能使西藥(或中藥)的體內過程(即藥物的吸收、分布、代謝、排泄)一個或多個環節發生變化，從而影響藥物在體內的濃度，必然在藥效方面產生一定程度的變化?，F根據中西藥相互作用影響藥物吸收的機制不同，探討中西藥相互作用對藥代動力學中吸收環節的影響。并以此作為切入點來詮釋臨床合理用藥的重要性。

1 酸堿度對中西藥相互作用的影響

大多數藥物在胃腸道中是以被動方式吸收，非解離型易透過生物膜吸收，而解離型不易吸收。解離型的多少又受胃腸道酸堿度的影響。一般來說，弱酸性藥物(阿司匹林、巴比妥等)容易在胃中吸收。因其在胃酸性環境中非解離型部分較多，而弱堿性藥物(氨茶堿、苯丙胺等)在胃酸性環境中解離型多，故不易吸收，需在堿性的腸道吸收。例如:抗酸中成藥陳香露白露片或烏貝散，可提高胃腸道pH值，與弱酸性藥物同服，由于弱酸性藥物(阿司匹林等)在堿性環境中解離型增多，則吸收減少［1］。但若與弱堿性藥物(氨茶堿、奎寧等)同服，則有利于其吸收。含有大量的生物堿成分如烏頭、檳榔、黃連、黃柏、延胡索等中成藥，與強堿性藥物合用，如碳酸氫鈉會影響生物堿類藥物的解離度，妨礙吸收，使治療作用降低。含有機酸的中藥如烏梅、山茱萸、陳皮、木瓜、北五葉子、川芍、青皮、山楂、女貞子等，在與碳酸氫鈉、胃舒平、氨茶堿、四環素、紅霉素、消炎痛等堿性藥物合用時，發生酸堿中和反應，改變了藥物的解離度，減少藥物吸收，使療效大大降低［2］。

此外，胃腸道酸堿度的改變，也影響藥物溶解的速度，干擾藥物的吸收。有時溶解速度的影響比解離度的影響更突出。例如弱酸性藥物阿司匹林與中成藥大黃蘇打片合用，則吸收、起效速度更快，因碳酸氫鈉可增加阿司匹林的溶解速率促進胃排空和腸吸收。弱堿性藥物四環素與中成藥陳香露白露片合用，則減少其吸收。因四環素在pH=1～3時，溶解度最大，是pH=5～6時溶解度的100倍，陳香露白露片服后可使胃液pH上升至4，從而妨礙四環素的完全溶解，不溶的四環素進入小腸，更不利于溶解，于是相當部分的藥物(約50%)因不溶解而不能被吸收，故藥效降低。四環素也不能與堿性的中成藥肝胃氣痛片合用，因為四環素在堿性條件下生成四環素堿，其溶解度下降，不易被吸收，其分子結構中的C環容易破裂，使療效降低［3］。茵陳與灰黃霉素合用時，茵陳的有效成分對羚其苯乙酮在利膽作用，膽汁酸膽鹽等表面活性劑能增加難溶性藥物灰黃霉素的溶解度，促進其在腸內的吸收，而提高療效［4］。

2 胃腸動力和消化液變化對中西藥相互作用的影響

胃腸蠕動和消化液的分泌，是藥物吸收的重要條件。胃腸蠕動增加，內容物停留時間縮短，減少某些藥物的吸收。反之，可增加某些藥物的吸收。例如:黃岑、木香、砂仁、陳皮等對腸道有明顯抑制作用，可延長維生素B1、地高辛、灰黃霉素等在小腸上部停留時間使藥物吸收增加。地高辛與中成藥華山參片合用，后者具有抗膽堿作用，抑制腸蠕動，可增加地高辛在腸內停留時間，增加藥物與腸黏膜接觸時間，因此，能促進難溶性地高辛的吸收。洋金花、天仙子等含有莨菪堿、東莨菪堿、阿托品等成分，具有抑制胃腸蠕動，降低口服藥如抗生素的吸收作用。相反，與中藥大黃、番瀉葉等瀉藥合用，由于胃腸蠕動快，使地高辛不能充分溶解，從而吸收減少，血藥濃度降低。含顛茄類生物堿的中藥如顛茄、洋金花、曼陀羅、莨菪等及其中成藥顛茄片、顛茄合劑、元胡止痛片、胃痛散等不能與強心苷類藥如洋地黃、地高辛、毒毛花苷K合用，因為顛茄類生物堿可抑制胃排空和腸蠕動，使強心苷類藥物吸收增加，加之心力衰竭患者對洋地黃作用敏感，容易引起強心苷中毒［5］。治療老年性便秘的中藥番瀉葉、鼠李皮、蘆薈、大黃等含有蔥釀及其衍生物的成分，增加腸蠕動的同時也抑制了化學藥物的吸收［6］?？s短胃排空時間的藥物能使胃內藥物提早進入小腸吸收;反之，則會延緩吸收。抗膽堿中成藥洋金花片，可延長胃排空，故降低西藥的吸收速度。

3 形成螯合物或絡合物

影響胃腸穩定中藥含有某些重金屬或金屬離子，當與一些具有還原性的西藥配伍使用時，會生成不溶性絡合物或螯合物，影響藥物胃腸穩定性甚至造成毒副反應或生物效應的降低。含鈣、鎂、鋁、鐵和錫等金屬離子中藥(石決明、石膏、龍骨、陽起石等)及中成藥(牛黃上滑丸、牛黃解毒丸、清胃黃連丸，明目上清丸等及朱砂安神丸、當歸浸膏片，復方五味子片等)與四環素同服時，四環素中的酞胺基和酚經基能與上述金屬離子發生螯合反應，形成金屬絡合物，從而降低四環素在胃腸道中的吸收［7］，與異煙肼等抗生素同服，生成異煙肼-鈣、鎂、鋁、鐵、錫不易溶解的螯合物，使吸收減少，血藥濃度下降，并增加對胃腸道的刺激［8］;與左旋多巴合用，由于左旋多巴中有游離酚經基，則產生絡合反應，生成溶解度小的左旋多巴鈣、鎂、鋁、鐵、錫絡合物，使彼此吸收減少，療效降低［9］。含丹參的中成藥與抗酸藥同服，如三硅酸鎂、氧化鎂、胃得樂等。因丹參的主要活性成分丹參酮甲、乙、丙、隱丹參酮等，可與抗酸藥中的金屬離子(Ca2+、Mg2+等離子)結合形成絡合物，從而降低丹參的生物利用度，影響療效［10］。復方羅布麻中含有泛酸鈣和三矽酸鎂與蘆丁結合形成螯合物，改變了蘆丁的性質，使其吸收受到影響［11］。含有槲皮素成分的中成藥也不宜與含有鋁、鎂、鈣、錫、亞鐵鹽類西藥(硫糖鋁、氫氧化鋁、胃錫鎂、三硅酸鎂、鈣鎂片、碳酸鈣、硫酸亞鐵等)配伍。因為槲皮素為五羥基黃酮類，而多羥基黃酮可與上述金屬形成螯合物，使吸收降低，使療效降低［12］。含有朱砂(主要成分HgS)的中成藥，如:牛黃千金散、仁丹、保赤散等在與還原性藥物溴化鉀、碘化鉀等配伍使用時，汞離子可與溴或碘絡合生成溴化汞或碘化汞沉淀物，無法吸收導致刺激腸壁甚至引起藥源性腸炎。

4 產生吸附及沉淀

吸附力強的中藥如血余炭等可減少口服藥物的胃腸吸收，蒲黃炭、荷葉炭、鍛瓦楞子等不宜與生物堿、酶制劑同服，因為該類藥物的吸附作用抑制西藥的生物活性，影響西藥的吸收［13］。含鞣質較多的中藥如五倍子、石榴皮、地榆、虎杖、大黃、老鶴草、訶子、四季青、棗樹皮及中成藥(感冒寧、舒痔丸、腸連丸、四季青片、復方千日紅片、虎杖浸膏片、七厘散、槐角丸、紫金粉等)與麻黃堿、黃連素、士的寧、奎寧、利血平及阿托品類藥物合用后生成難溶性鞣酸鹽沉淀，不易吸收而降低療效［14］;與四環素類抗生素及其他抗生素如紅霉素、利福平、灰黃霉素、制霉菌素、林可霉素、克林霉素、新霉素、氯霉素和氨芐青霉素同時服用，生成鞣酸鹽沉淀物，不易被吸收，降低藥物的生物利用度與療效［15］;與去痛片、散利痛片及克感敏片等服用，可產生沉淀，而不易吸收;與金屬離子藥物如鈣劑(碳酸鈣、葡萄糖酸鈣、糖鈣片、丁維鈣片、氯化鈣、乳酸鈣等)、鐵劑(硫酸亞鐵、人造補血藥、富馬酸亞鐵等)［15］、氯化鈷等同時服用后，在回盲部結合，生成難以吸收的沉淀物而降低藥物的療效［16］;與強心苷類藥物如洋地黃毒苷、地高辛、毛花苷丙配伍，二者結合產生沉淀，妨礙藥物吸收，降低強心苷藥物的生物利用度［16］;與維生素B1合用后，可在體內產生永久性結合，使其無法吸收而排出體外［17］;與助消化藥胃酶合劑、多酶片合用時，酶結構中的肽鍵或酞胺鍵與鞣質形成氫鍵締合物，降低藥物在胃腸道中的吸收，大大降低藥效，從而引起消化不良［18］。

含鈣的石膏、海螵蛸、石決明、龍骨、龍齒、蛤殼、牡蠣、瓦楞子;含鋁的明礬;含鐵的自然銅;含鐵、鎂、鋁的磁石、代赭石等成分的中藥及中成藥(16味冬青丸、7味葡萄散、8味檀香散、大黃清胃丸、止咳化痰丸、胃安片、牛黃正清丸(片)、六一散、導赤丸、腦立清等)與四環素類抗生素、異煙肼、利福平等同服因生成難溶性的化合物，難以吸收，使生物效應大大降低作用減弱，從而可致治療失?。?8］。

含生物堿類成分的中藥及其制劑，如黃連、黃柏、麻黃、烏頭、洋金花、延胡索等，與酶類西藥(胃蛋白酶、蛋白酶、淀粉酶、乳酶生、胰酶、多酶)、重金屬類西藥及碘化物西藥(西地碘、碘化鉀(鈉)、枸櫞酸鉍鉀、硫糖鋁、氫氧化鋁及復方制劑等)易發生沉淀反應，影響有效成分的吸收，從而降低療效。

含有皂甙成分的中藥，如人參、三七、遠志、桔梗等與含有金屬成分的鹽類藥物合用，如硫酸亞鐵、枸櫞酸鉍鉀等，可形成沉淀而使藥物吸收降低。

含甘草、鹿茸的中成藥與含多元環堿性較強的生物堿西藥合用如奎寧、麻黃素、阿托品、利血平等同服，可產生沉淀，減少吸收，降低療效。

含丹參的中成藥與士的寧、麻黃堿、山梗菜堿、維生素B1、維生素B6合用時，因為丹參的水溶成分含有酚羥基的酸性化合物，具有鞣質的特性，能與士的寧等藥物結合產生沉淀，減少藥物的吸收，以致降低藥物的療效［19］。

5 其他

冰片在許多中成藥中常作為“藥引”，以增加其他藥物的治療效果。例如，它可顯著提高利福平大鼠體內的生物利用度，明顯改善藥物的吸收［20］。

貫葉連翹能拮抗地高辛、茶堿、環孢菌素、華法林的吸收，并降低其生物利用度，使中草藥和西藥的藥效降低而毒性作用加重。

6 結論

我們不得不承認，很少有醫師在開處方的時候，或藥師在發給患者藥的時候詢問患者正在服用哪些藥物。我國住院患者平均每日合并使用藥物5種，不合理用藥發生率達到21.8%。以中成藥為主并用西藥的占服用中成藥患者的24.70%，占服用湯藥患者的13.63%。以西藥為主并用中成藥的占服用西藥患者的57.34%，什么情況下中藥西藥會聯合應用?中西藥聯合應用的指征:病因診斷明確，西藥無針對性藥物治療或雖有藥效但價格昂貴，難以持久應用。西醫診斷不明確，改善癥狀不佳或不持久，或藥物產生耐藥性，劑量日趨加大，患者不能耐受。西藥毒副反應大，但完全依賴中藥治療也無特效時。正是由于上述原因患者才會選擇中西藥合用的建議。而作為醫務工作者對中西藥相互作用對藥代動力學中吸收環節的影響更應有一個深刻的認識，才會有的放矢的指導患者合理用藥并且避免醫藥資源的浪費。

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