克氏針?biāo)鑳?nèi)固定術(shù)治療鎖骨骨折53例體會(huì)

樊興華

我院1999～2009年共進(jìn)行鎖骨移位骨折切開復(fù)位克氏針?biāo)鑳?nèi)固定術(shù)53例，取得良好效果。

1 臨床資料

本組男38例，女15例;年齡18～79歲;左側(cè)31例，右側(cè)22例。粉碎性骨折18例，斜形骨折27例。均新鮮骨折。以上病例骨折端均明顯移位。受傷到手術(shù)時(shí)間2～7 d。

2 治療方法

采用頸叢麻或局麻，患者仰臥位。患肩墊高3～5 cm，以骨折端為中心作鎖骨橫形切口，長(zhǎng)約3～6 cm，切開皮膚，皮下組織，暴露骨折端。從遠(yuǎn)側(cè)骨折端逆行鉆入1枚克氏針，直徑2.0～3.0mm，并使之穿出肩后外側(cè)皮膚之外，將骨折端復(fù)位后，再把克氏針自骨折遠(yuǎn)端鉆入骨折近端，檢查骨折端固定牢固后，剪除暴露于皮外部份的克氏針，將外端折彎埋于皮下，逐層縫合切口。術(shù)后用三角巾懸吊患側(cè)上肢4～6周。

3 治療結(jié)果

53例手術(shù)患者，經(jīng)過(guò)0.5～1.5年隨訪，53例患者均在3～5個(gè)月內(nèi)達(dá)骨折臨床愈合，且分別于3～10個(gè)月在門診局麻小切口拔除內(nèi)固定物，效果滿意。無(wú)一例患者出現(xiàn)鎖骨下血管神經(jīng)損傷，無(wú)骨折不愈合。按連學(xué)全等［1］的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)35例，良12例，尚可6例。其中出現(xiàn)并發(fā)癥者12例，包括骨折端成角1例，針尾處皮膚破潰、感染9例，遲緩愈合2例(6～9個(gè)月愈合)。

4 討論

4.1 關(guān)于手術(shù)適應(yīng)證 鎖骨骨折最普遍采用“8”字繃帶外固定或石膏外固定。此法固定時(shí)間長(zhǎng)(4～6周)，患者通常不易接受，且固定效果不可靠。如為維持復(fù)位而加大捆扎力度，則易造成血管、神經(jīng)受壓，患者痛苦更大。因而，多數(shù)經(jīng)保守治療的鎖骨移位骨折患者，骨折愈合后遺留重疊或成角畸形，出現(xiàn)局部隆起或肩部縮窄，甚至影響肩關(guān)節(jié)功能。雖然在兒童這種畸形可經(jīng)成功地塑形而逐漸消失，而在成人這種殘留畸形卻是終身存在的。而對(duì)移位骨折施行手術(shù)治療，可維持骨折端的良好復(fù)位，避免畸形發(fā)生。隨著社會(huì)的發(fā)展及人們生活水平的提高，人們的審美觀念發(fā)生很大變化，希望恢復(fù)身體完美的生理形態(tài)。而日益緊張的生活節(jié)律使很多人不愿接受長(zhǎng)時(shí)間外固定治療。因而切開復(fù)位內(nèi)固定治療鎖骨骨折日趨普遍，容易得到患者的接受。所以，我們認(rèn)為凡鎖骨骨折明顯移位，無(wú)合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病，患者愿意手術(shù)者，均可行手術(shù)治療。

4.2 手術(shù)操作要點(diǎn) ①小心操作，動(dòng)作輕柔，避免意外傷及鎖骨下動(dòng)靜脈及神經(jīng)。②克氏針粗細(xì)要適合，太粗進(jìn)不了髓腔，太細(xì)不足以抵抗使骨折移位的剪力，容易彎曲，起不到固定作用，產(chǎn)生骨折端成角畸形。我們根據(jù)具體情況選用直徑2～3 mm克氏針，以2.5 mm最為多用。③確保克氏針進(jìn)入髓腔，特別是在處理鎖骨外端骨折時(shí)，因該處骨的形狀扁平，多為松質(zhì)骨，髓腔界限不清，容易發(fā)生內(nèi)固定克氏針未能貫穿遠(yuǎn)折端髓腔而固定不牢的情況。④克氏針在髓腔內(nèi)要有足夠的長(zhǎng)度，中外1/3交界處骨折克氏針至少要穿入近端髓腔3 cm，中段骨折因克氏針沿著髓腔行走，至少要進(jìn)入近端髓腔4 cm以上，或深達(dá)胸鎖關(guān)節(jié)附近。在鎖骨彎曲處盡可能穿透骨皮質(zhì)，以穿出骨皮質(zhì)2 mm為宜，以增強(qiáng)固定力。⑤對(duì)于粉碎性骨折，盡量不要?jiǎng)冸x碎片上的骨膜或軟組織，并將其復(fù)位，用絲線或鋼絲妥善固定。斜形，尤其是長(zhǎng)斜形骨折可酌情用鋼絲捆扎固定，以共同加強(qiáng)克氏針的固定效果。⑥針尾盡可能剪短，折彎90°，并埋于皮下，以免術(shù)后撐頂皮膚，引起不適或滑移。⑦對(duì)于鎖骨遠(yuǎn)端骨折，伴有喙鎖韌帶斷裂，移位明顯者，則同時(shí)行喙鎖韌帶修補(bǔ)術(shù)。

4.3 發(fā)生局部并發(fā)癥的原因分析 內(nèi)固定針滑移的原因，主要是：①克氏針太細(xì)，不能抵抗上肢下垂的重力。②治療鎖骨外端骨折時(shí)，克氏針未能貫穿遠(yuǎn)近端髓腔。③克氏針進(jìn)入骨折近端的長(zhǎng)度不足(少于3 cm)，且不穿出近端骨皮質(zhì)。④患者過(guò)早活動(dòng)患肩。克氏針向外滑移后，撐頂皮膚，致針尾處皮膚潰破、感染、針尾外露。骨折端得不到良好的固定，導(dǎo)致骨折端成角，骨折遲緩愈合。

4.4 關(guān)于局部并發(fā)癥的處理 12例出現(xiàn)局部并發(fā)癥的患者，我們均采用積極補(bǔ)救措施。對(duì)于骨折端成角畸形，遲緩愈合者，行“8”字繃帶外固定，三角巾懸吊。局部克氏針外露處保持皮膚清潔干爽，定時(shí)更換敷料，定期X線檢查，骨折臨床愈合后盡早拔除克氏針。經(jīng)過(guò)上述處理，針尾皮膚感染者未出現(xiàn)骨髓炎，所有患者均能臨床愈合，無(wú)遺留嚴(yán)重成角畸形。

4.5 幾點(diǎn)體會(huì) 克氏針?biāo)鑳?nèi)固定術(shù)治療鎖骨移位骨折，尤其是粉碎性骨折簡(jiǎn)單、安全，骨折復(fù)位固定可靠，術(shù)后殘留畸形少，可免除長(zhǎng)時(shí)間“8”字繃帶或石膏外固定之痛苦。與鋼板螺絲釘內(nèi)固定術(shù)比較，手術(shù)創(chuàng)傷小，骨膜剝離少，骨折遲緩愈合和不愈合發(fā)生率低，且可免除第2次手術(shù)取鋼板螺絲釘?shù)穆闊２蛔阒幨枪钦塾蠒r(shí)間較保守治療長(zhǎng)，平均愈合時(shí)間不少于2個(gè)月。我們對(duì)本組患者大部分采用可吸收縫線縫合皮膚，可明顯減少術(shù)區(qū)瘢痕，受到患者歡迎。本組病例未出現(xiàn)鎖骨下血管神經(jīng)意外損傷，未出現(xiàn)骨折不愈合。我們認(rèn)為克氏針?biāo)鑳?nèi)固定術(shù)是治療中青年鎖骨移位骨折尤其是粉碎性骨折較好的方法。

［1］連學(xué)全，黃世民，莊耀明，等．克氏針固定鎖骨的生物力學(xué)試驗(yàn)和臨床療效.中華骨科雜志，1994，14(3)：163．