腫瘤化療相關性腹瀉患者檢測腸道菌群分布的臨床價值

焦嬌

化療相關性腹瀉(chemotherapy-induced diarrhea，CID)在臨床上并不少見，輕者會降低患者的體質和生活質量，影響化療的療效，嚴重者可導致水和電解質失衡，休克甚至危及生命。由于CID的發病機制至今尚未完全清楚，其治療方案又不同于一般性腹瀉，臨床醫師在CID的認識和治療方面常常經驗不足，臨床用藥盲目且療效差，嚴重影響患者的體質和生活質量。本研究擬對鄭州市中心醫院腫瘤科和河南大學附屬淮河醫院腫瘤科新發生的CID患者的大便標本行菌群分布測定，并根據測定結果針對性治療，以評價腸道菌群分布檢測對CID治療的臨床指導價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇鄭州市中心醫院腫瘤科和河南大學附屬淮河醫院腫瘤科在2010年2月至2011年8月腫瘤化療出現CID患者80例，隨機分為實驗組及對照組，實驗組男23例，女17例，年齡18～85歲，平均56歲;體能狀態評分0-2分者35例，3分者5例;CID1級者5例，2級者25例，3級者7例，4級者3例;胃癌10例，大腸癌10例，肺癌5例，食管癌5例，非何杰金氏淋巴瘤1例，宮頸癌2例，乳腺癌6例，卵巢癌1例;第一周期化療者5例，多周期化療者35例;單藥化療者5例，聯合化療者35例;以氟尿嘧啶(5-FU)為基礎方案化療者25例，其中含奧沙利鉑15例，含伊立替康5例，含順鉑或卡鉑5例;以紫杉醇或多烯紫杉醇為基礎方案化療者12例，其中含奧沙利鉑1例，含順鉑或卡鉑5例，含表阿霉素或吡喃阿霉素4例，單藥多烯紫杉醇2例;“CHOP”方案化療者1例，單藥伊立替康2例。對照組男22例，女18例，年齡16-86歲，平均57歲;體能狀態評分0～2分者36例，3分者4例;CID1級者5例，2級者25例，3級者6例，4級者4例;胃癌11例，大腸癌10例，肺癌6例，食管癌4例，非何杰金氏淋巴瘤1例，乳腺癌4例，宮頸癌1例，鼻咽癌1例，卵巢癌2例;第一周期化療者6例，多周期化療者34例;以氟尿嘧啶(5-FU)為基礎方案化療者25例，其中含奧沙利鉑14例，含伊立替康6例，含順鉑或卡鉑5例;以紫杉醇或多烯紫杉醇為基礎方案化療者13例，其中含奧沙利鉑2例，含順鉑或卡鉑5例，含表阿霉素或吡喃阿霉素4例，單藥多烯紫杉醇2例;“CHOP”方案化療者1例，單藥伊立替康1例。兩組之間臨床資料具有可比性。

1.2 研究方法 采用前瞻性、隨機對照臨床試驗設計。

1.2.1 實驗組 大便標本用無菌容器盛放，進行相關處理后，行革蘭氏染色，對菌群分布情況進行百分比測定，并檢測有無難辨梭狀芽胞桿菌及真菌，革蘭染色陽性球菌超過或等于50%者界定為菌群失調;有大量難辨梭狀芽孢桿菌及真菌者定義為該種菌陽性。對CID1-2級菌群失調者，給予思密達1 g，3次/d口服及四聯活菌片4片，3次/d口服;對于CID3-4級菌群失調者，給予易蒙停2 mg，每2 h一次口服(最長連服不超過48 h)及四聯活菌片4片，3次/d口服;對于難辨梭狀芽孢桿菌感染者，給予思密達1 g，一日三次口服及去甲萬古霉素片0.1 g，一日四次口服;對于真菌感染者，給予思密達1 g，一日三次口服及四聯活菌片4片，一日三次口服，制霉菌素片50萬U，3次/d口服;對于既無菌群失調，也無難辨梭狀芽胞桿菌及真菌感染者，CID1-2級者，給予思密達1 g，3次/d口服;對于CID3-4級者，給予易蒙停2 mg，每2 h一次口服(最長連服不超過48 h);所有患者同時給予補液及防治水、電解質、酸堿平衡紊亂治療。

1.2.2 對照組 不進行大便標本菌群分布情況百分比測定，不檢測有無難辨梭狀芽胞桿菌及真菌感染，均經驗性給予四聯活菌片4片，一日三次口服，同時對于CID1-2級者，給予思密達1 g，一日三次口服;對于CID3-4級者，給予易蒙停2 mg，每2 h一次口服(最長連服不超過48 h);所有患者同時給予補液和防治水、電解質、酸堿平衡紊亂治療。

1.3 療效評價標準 療效觀察以腹瀉完全控制、大便成形、恢復正常為有效，且作為停藥指征。腹瀉次數減少等部分緩解視為無效，按照意向性分析(ITT)，自動放棄治療或中途停藥亦視為無效。

1.4 化療相關性腹瀉的分級標準 1級：大便次數增加＜4次/d，排出物量輕度增加;2級：大便次數增加4～6次/d，排出物量中度增加，影響日常生活;3級：大便次數增加≥7次/d，失禁，需24 h靜脈補液，并需住院治療，排出物量重度增加，影響日常生活;4級：危及生命(如血液動力學衰竭)。

1.5 統計學方法 采用SPSS 10.0軟件進行數據分析，對于計量資料行完全隨機t檢驗;對于計數資料采取卡方檢驗，雙側檢驗，α取0.05。

2 結果

實驗組40例，腸道菌群失調25例，難辨梭狀芽孢桿菌感染6例，真菌感染2例，CID治療有效39例，有效率97.5%;觀察組40例，CID治療有效32例，有效率80%，差異具有統計學意義(χ2=6.1345，P ＜0.05)。

3 討論

化療相關性腹瀉在常規化療患者中約占1.87%，與國外Cope DG的報道基本一致[1]。近年來，隨著大批新藥如紫杉烷類、羥基喜樹鹼、奧沙利鉑、伊利替康、拓普替康、希羅達等的面世，臨床推廣應用，CID的發生率逐年提高，發生時間提前。

CID的可能機制：①在胃腸道內，化療藥物特別是抗代謝藥抑制快速增殖的隱窩細胞的有絲分裂，導致未成熟隱窩細胞不成比例的增加，同時細胞毒藥物亦可毒害微絨毛細胞，這將引起腸腔液體凈增加;化療藥物亦可減少腸上皮杯狀細胞的數量，使腸上皮出現非典型性增生和細胞脫落，這些改變將導致分泌型或滲出型腹瀉[2]。②化療后腸道黏膜屏障遭到破壞，腸道菌群失調，繼發腸道細菌或真菌感染。③部分是由于腫瘤本身、進食、精神因素等引起。

對于化療相關性腹瀉目前國際上尚無滿意的治療方案，主要以對癥處理為主，包括以下幾點：①使用止瀉藥以減少胃腸道蠕動，常用藥物有易蒙停、復方苯乙哌啶、顛茄西丁等;思密達提高黏膜屏障對攻擊因子的防御作用。②促進腸黏膜增生治療，應用復方谷氨酰胺[3]、康復新液等促進腸黏膜增生，修復腸黏膜屏障。③糾正腸道菌群失調，給予普樂拜爾等藥物[4]，補充腸道正常菌群，糾正腸道菌群失調。④抗感染治療，主要是難辨梭狀芽孢桿菌感染，應用去甲萬古霉素有效率可達90.4%[5]。⑤進食高蛋白、高熱量的低殘渣食物，避免對胃腸道有刺激的飲食;補充足夠的營養，維持水及電解質平衡。⑥中醫藥治療。⑦對于重度DIC，奧曲肽治療有效[6]。

我們檢測腸道菌群分布及難辨梭狀芽孢桿菌及真菌情況，給予針對性治療，提高了CID治療的有效率，減少了治療的盲目性，避免了抗生素等藥物的濫用，值得臨床進一步推廣應用。

[1]Kornblan S，Benson AB，Catalano R，et al.Management of cancer treatment-related diarrhea：issue and therapeutic strategies.J Pain and Symptom Management，2000，19(2)：118.

[2]潘宏銘，耿寶琴.腫瘤化療的毒副反應和防治.上海：科學技術出版社，2001：137-153.

[3]賀江虹，黃建國，王勇強，等.復方谷氨酰胺預防化療相關性腹瀉的臨床觀察.腫瘤防治研究，2006，33(2)：120.

[4]陳春華，邱立華.消化道腫瘤化療相關性腹瀉的菌群分布及治療研究. 臨床消化病雜志，2006，18(2)：89-90.

[5]杜瑞蘭.化療相關性腹瀉的臨床研究.內蒙古醫學雜志，2007，39(2)：158-159.

[6]吳培，許銀芳，顧曉怡，等.奧曲肽治療腫瘤化療相關性腹瀉的臨床觀察.臨床腫瘤學雜志，2008，13(11)：1034-1035.