36例急腹癥患者腹腔鏡診治體會(huì)

程章林 王國鋒 蕭超優(yōu)

隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，為急腹癥的診治帶來很大的幫助［1］。由于腹腔鏡技術(shù)可通過最小的切口快速探查整個(gè)腹腔［2］，不但可以對急腹癥進(jìn)行早期診斷，減少誤診率，而且還能及時(shí)治療，提高了臨床治療效果。2004年6月至2010年6月我院為36例急腹癥患者用腹腔鏡探查及治療，效果良好。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組36例中，男23例，女13例，17～62歲，平均31.2歲。患者均急診入院，因車禍閉合性腹外傷2例;急性腹膜炎30例，其中并發(fā)熱9例，有移動(dòng)性濁音5例，肝濁音界縮小或消失3例，腹部平片膈下有游離氣體2例，有液平4例，診斷性腹腔穿刺抽出不凝血2例;腹痛劇烈，腹部體征不顯著4例。本組患者均有剖腹探查指征，術(shù)前未能完全確診，術(shù)前血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無明顯休克征象。

1.2 手術(shù)方法 患者均氣管插管全麻，術(shù)前常規(guī)留置胃管、尿管，取臍周穿刺孔為觀察孔，根據(jù)術(shù)中情況選擇體位和操作孔以及手術(shù)方式。其中急性闌尾炎15例，行腹腔鏡闌尾切除術(shù)11例，因闌尾嚴(yán)重粘連或闌尾根部壞疽穿孔中轉(zhuǎn)開腹闌尾切除術(shù)4例;膽囊結(jié)石、膽囊炎9例，行腹腔鏡膽囊切除術(shù);粘連性腸梗阻2例，1例行腹腔鏡粘連松解術(shù)，1例因粘連嚴(yán)重中轉(zhuǎn)開腹松解術(shù);上消化道穿孔2例，行腹腔鏡穿孔修補(bǔ)術(shù)，1例因腸系膜靜脈血栓形成致空腸部分壞死中轉(zhuǎn)開腹行腸切除吻合術(shù);小腸破裂合并腸系膜血管出血1例，行腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)及血管縫扎術(shù);肝左外葉裂傷1例，行腹腔鏡下明膠海綿填塞裂口縫合術(shù);卵巢囊腫破裂3例，行腹腔鏡囊腫剝除術(shù);宮外孕2例，行腹腔鏡輸卵管切除術(shù)。

2 結(jié)果

36例均順利完成腹腔鏡腹腔探查術(shù)，30例完成鏡下治療，6例中轉(zhuǎn)開腹，1例閉合性腹部外傷術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)肝左外葉Ⅰ度裂傷而遺漏了回腸末段系膜緣裂傷，術(shù)中僅行腹腔鏡下明膠海綿填塞肝臟裂口縫合術(shù)，術(shù)后3 d患者腹痛較劇烈，再次開腹行腸裂傷修補(bǔ)術(shù)治愈。3例術(shù)后3 d出現(xiàn)腹脹伴嘔吐，予以胃腸減壓，維持水電解質(zhì)平衡及抗感染治療，肛門排氣后緩解;切口感染3例，余者均無并發(fā)癥。住院時(shí)間4～12 d，平均7.5 d。術(shù)后隨訪6個(gè)月，無并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

早期診斷，及時(shí)治療是急腹癥救治的關(guān)鍵，是關(guān)系到預(yù)后的直接因素。但臨床上有些急腹癥依靠癥狀、體征、輔助檢查仍難以確診。常規(guī)開腹探查術(shù)，避免延誤診治，但過于積極的開腹探查術(shù)導(dǎo)致陰性開腹探查率的升高，而且創(chuàng)傷大、腹腔干擾大、術(shù)后恢復(fù)慢。增加了部分患者不必要的創(chuàng)傷。而急診腹腔鏡探查由于其創(chuàng)傷小，可全景式探查、恢復(fù)快，又有手助及開腹的后續(xù)手段，逐漸被推廣。急診腹腔鏡探查不僅可以幫助我們早期確診疾病，而且能夠明確患者是否需要手術(shù)治療以及手術(shù)方式。對于需要中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)治療的患者，可根據(jù)探查所見確定手術(shù)切口，避免了傳統(tǒng)剖腹探查術(shù)因切口方向不正確需擴(kuò)大切口或另外切口的弊端［3］。由于做到了早期確診，及時(shí)實(shí)施正確的治療措施，在很大程度上避免了誤診誤治，減輕了患者痛苦，降低了住院費(fèi)用，縮短了住院時(shí)間，術(shù)后的并發(fā)癥也明顯低于開腹探查者。

腹腔鏡探查急腹癥的主要適應(yīng)證為懷疑有腹腔內(nèi)臟器損傷，但常規(guī)檢查方法不能肯定臟器的損傷程度;結(jié)合病史、查體和現(xiàn)有輔助檢查不能確定診斷和治療。下列情況應(yīng)為禁忌證［2］：生命體征不穩(wěn)定或合并休克、嚴(yán)重心肺功能障礙;無法耐受氣腹;有開腹手術(shù)史，腹腔嚴(yán)重粘連。需要強(qiáng)調(diào)的是，腹腔鏡探查亦須遵循傳統(tǒng)開腹探查的原則，按一定的順序并有所側(cè)重的進(jìn)行檢查，要全面避免遺漏。本組1例復(fù)合傷因遺漏小腸裂傷，而再次手術(shù)，教訓(xùn)深刻。本組中轉(zhuǎn)開腹6例，中轉(zhuǎn)開腹的原因?yàn)槟c系膜靜脈血栓形成致腸管壞死、腸管粘連較重，腹腔鏡下操作困難，如堅(jiān)持腹腔鏡治療可能導(dǎo)致出血量增加和/或副損傷而危及患者生命。

我們認(rèn)為急診腹腔鏡技術(shù)診斷準(zhǔn)確率較高，使患者得到及時(shí)、有效、合理的治療，填補(bǔ)影像學(xué)檢查的不足和避免不必要的開腹探查，降低了因觀察而誘發(fā)的醫(yī)療隱患。但一定要嚴(yán)格選擇病例、掌握其適應(yīng)證和禁忌證，根據(jù)探查情況和自身技術(shù)水平靈活決定手術(shù)方式，不能為盲目的追求腹腔鏡技術(shù)而忽略了開腹手術(shù)的重要性。中轉(zhuǎn)開腹術(shù)只是手術(shù)治療手段由首選向次選的轉(zhuǎn)變，并非手術(shù)治療的失敗［4］。

［1］Abdelmonem A，Wilson H，Pasic R.Observational comparison of abdominal，vaginal and laparoscopic hysterectomy as performed at a university teaching hospital. J Repord Med，2006，51(12)：945-954．

［2］鄧進(jìn)巍，張衛(wèi)華，劉燕.腹腔鏡在外科急腹癥中的應(yīng)用價(jià)值.腹腔鏡外科雜志，2010，15(6)：447-448．

［3］吳志明，沈華強(qiáng)，婁建平，等.腹腔鏡在急腹癥中的臨床應(yīng)用.中國微創(chuàng)外科雜志，2005，5(7)：577-578．

［4］鄭宏偉，于慧娟.腹腔鏡在腹腔探查中的應(yīng)用體會(huì).實(shí)用診斷與治療雜志，2007，21(9)：703-704．