帶蒂膽囊瓣修復(fù)肝門膽管狹窄(附13例報(bào)告)

王永

肝膽管結(jié)石常伴有肝膽管狹窄，臨床處理比較棘手［1-2］，治療肝膽管結(jié)石必須同時(shí)有效解除肝膽管狹窄，在此基礎(chǔ)上建立通暢的膽道引流才能達(dá)到良好的遠(yuǎn)期效果。目前常用的手術(shù)方式是膽腸吻合術(shù)。然而返流性膽管炎、再次膽管狹窄以及結(jié)石殘留等問(wèn)題，使再次手術(shù)處理變得更加困難。因此，我們自2001年以來(lái)開始在肝膽管結(jié)石伴狹窄的治療中，選擇性采用自體組織修復(fù)狹窄整形后的膽管前壁缺損，效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者男8例，女5例，年齡28～62歲，平均41.2歲，均為擇期首次手術(shù)。膽總管伴右肝管狹窄及肝內(nèi)外膽管結(jié)石7例，膽總管伴左右肝管狹窄及肝內(nèi)外膽管結(jié)石4例，膽總管伴左肝管狹窄2例，狹窄程度屬 Bismuth分型的3、4二型。膽囊瓣呈橢圓形9例，分叉形4例。左外葉肝切除以清除肝內(nèi)結(jié)石2例。肝方葉切除顯露肝門部膽管2例。肝功能按Child分級(jí)，A級(jí)10例，B級(jí)3例。

1.2 PHBDS手術(shù)方法 麻醉采用硬膜外或氣管插管全麻，取右肋緣下斜切口，逐層進(jìn)腹，仔細(xì)解剖肝外膽道。有膽道結(jié)石者先取盡結(jié)石，并用膽道探子探查膽總管下段是否通暢，通暢則可行帶蒂膽囊瓣修復(fù)，不暢則改行膽腸內(nèi)引流。對(duì)膽管缺損的患者，清創(chuàng)修整缺損處，盡量保留正常的膽管組織，并適當(dāng)游離膽管和缺損上下端;對(duì)膽管狹窄的患者，切開狹窄處膽管，向上下延長(zhǎng)膽管切口1 cm，以3-0細(xì)線充分縫扎止血，并留置膽管壁牽引線。膽管分別整形后，根據(jù)膽囊動(dòng)脈在膽囊壁的深支和淺支分布特點(diǎn)，在膽囊體以深支或以淺支的動(dòng)脈供應(yīng)范圍內(nèi)，或包含兩者供應(yīng)的范圍內(nèi)，設(shè)計(jì)一定大小、形狀的膽囊瓣，可為橢圓形、矩形或分叉形，制成半管狀或管狀的組織瓣，寬1～5 cm，長(zhǎng)4～10 cm，用于修復(fù)Ⅰ、Ⅱ級(jí)膽管，甚至擴(kuò)張的Ⅲ級(jí)膽管。切除膽囊大部，而留下壺腹部前壁，充分保留其血供，并加以裁剪，使之大于膽管切口1～1.5 cm，或在完成膽囊瓣與膽管切口內(nèi)側(cè)壁的修補(bǔ)縫合后，再作最后裁剪。將帶血管蒂的膽囊瓣向膽管切口旋轉(zhuǎn)，一般先縫合膽管內(nèi)側(cè)壁，再漸次縫合上、下緣及外側(cè)壁，以完成對(duì)膽管狹窄和缺損處的修補(bǔ)。修補(bǔ)完成后，在狹窄和缺損處膽管的另一端置入T形管，完成對(duì)狹窄和缺損處的支撐引流。支撐引流管應(yīng)留置半年以上。

2 結(jié)果

本組13例，9例手術(shù)順利，無(wú)手術(shù)死亡，術(shù)后膽漏2例，因術(shù)中放置腹腔引流管，經(jīng)抗感染治療后2～3周痊愈。肝內(nèi)殘余結(jié)石1例，隨訪2年6個(gè)月無(wú)癥狀、體征出現(xiàn)。膽管炎復(fù)發(fā)1例，消炎利膽后治愈。

3 討論

肝膽管結(jié)石并發(fā)肝膽管狹窄的發(fā)生率從 6.96%～41.94%，平均24.28%［3］。膽管狹窄治療的關(guān)鍵是解除狹窄，使膽流通暢。歷年來(lái)，為有效完成可靠的修復(fù)與重建手術(shù)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者多方面開發(fā)可供實(shí)際應(yīng)用的各種材料，但金屬代用品、塑料類制品以及紡織品，均不能達(dá)到滿意的效果，往往導(dǎo)致修復(fù)失敗。而應(yīng)用患者自體組織的報(bào)告，其經(jīng)驗(yàn)正在不斷被積累和總結(jié)。Prtt等［4］研究指出：自體帶蒂膽囊瓣組織的力學(xué)和生物學(xué)特性接近膽管壁是自體組織中最理想的修補(bǔ)材料，具有取材和操作簡(jiǎn)單，血供完整，成功率高的優(yōu)點(diǎn)。周寧新等［5］認(rèn)為可以通過(guò)對(duì)狹窄部位廣泛切開、整形、縫合肝膽管瓣形成膽管的后壁，選擇性的采用帶蒂的組織修復(fù)狹窄部切開后膽管上的缺損，重建肝外膽道。

本術(shù)式的主要適應(yīng)證為：損傷性膽管狹窄及膽囊結(jié)石壓迫所致的肝外膽管狹窄;膽管缺損大于1/3周徑者局限于某肝葉或肝段內(nèi)結(jié)石的肝膽管炎性狹窄、結(jié)石可以取凈、膽管瘢痕病變不廣泛、內(nèi)膜較光滑者;單純性膽管狹窄。我們的體會(huì)：①本手術(shù)方式保留了Oddi括約肌功能，避免了膽腸吻合術(shù)所帶來(lái)的返流性膽管炎的發(fā)生，而且由于有T管竇道的存在，可以通過(guò)術(shù)后膽道鏡取石的方法有效解決結(jié)石殘留的問(wèn)題。②術(shù)中常規(guī)切除部分肝方葉，可以更加充分地顯露Ⅰ、Ⅱ級(jí)肝膽管狹窄部，尤其對(duì)開口變異的肝尾葉膽管狹窄的糾治有幫助，同時(shí)也易于取凈肝內(nèi)膽管結(jié)石。③可以根據(jù)病變情況聯(lián)合肝葉、肝段切除以徹底消除病灶。④帶蒂膽囊瓣取材方便，血供好，和膽汁相容性好，修復(fù)后愈合良好。

通過(guò)臨床實(shí)踐和療效觀察，我們認(rèn)為帶蒂膽囊瓣修復(fù)膽管缺損和狹窄手術(shù)是可行的，帶蒂膽囊瓣是修復(fù)膽管缺損和狹窄的理想材料。但操作不當(dāng)，帶蒂膽囊瓣容易缺血壞死。分離膽囊及膽囊瓣形成時(shí)，應(yīng)注意膽囊動(dòng)脈的變異情況，從膽囊底部逆行分離，避免損傷膽囊瓣的膽囊動(dòng)脈;膽囊瓣轉(zhuǎn)移翻轉(zhuǎn)時(shí)，膽囊動(dòng)脈起始部要保留一定的長(zhǎng)度，避免膽囊動(dòng)脈過(guò)度牽拉，扭曲成角，影響膽囊瓣的血運(yùn);膽囊瓣的大小和形態(tài)要與膽道缺損的大小和形態(tài)相一致。但對(duì)于膽囊已切除的患者，應(yīng)改用其他的組織片如帶蒂的肝圓韌帶瓣、帶蒂的胃漿肌層片、帶蒂的空腸瓣等進(jìn)行修復(fù)。

［1］許海根，陳剛.肝內(nèi)膽管結(jié)石146例手術(shù)療效分析.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2006，22(10)：1132-1133．

［2］蘇潔玲，熊代蘭，溫少葵.肝內(nèi)膽管結(jié)石1520例外科治療和護(hù)理. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2005，21(8)：868-869．

［3］黃志強(qiáng).肝膽管結(jié)石外科治療10年進(jìn)展.實(shí)用外科雜志，1991，11：447．

［4］Pitt HA，Miye moto T，Parapatis SK，et al.Factors influencing outcome in patients with postoperative billiary strictures.Am J Surg，2002，144(1)：14-17．

［5］周寧新，萬(wàn)濤.肝膽管結(jié)石病的外科治療決策.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2004，24(2)：69-70．