人工肝支持系統治療重型肝炎的預見性護理

楊文坤 杜鵑

重型肝炎是以肝細胞壞死、肝功能衰竭為特征的危重傳染病，病毒、藥物、毒物為其三大主要致病因素，肝功能衰竭必然導致機體的代謝紊亂和大量毒性物質的堆積，加重肝細胞壞死與肝功能衰竭，形成惡性循環，治愈率低.我院2009年7月以來應用人工肝支持系統對18例重癥肝炎進行治療，取得較好的療效，現將預見性護理體會總結如下。

1 臨床資料

1.1 本組18例，其中男15例，女3例，年齡30～67歲，平均42.5歲;急性、亞急性重癥肝炎10例、慢性重癥肝炎5例、妊娠合并重癥肝炎1例、妊娠合并脂肪肝1例、急性黃疸性肝炎1例。病情均好轉，療效顯著。

1.2 治療方法 應用血液凈化儀于深靜脈置管建立血管通路，進行血漿置換，根據每位患者調整所需量，以肝素化生理鹽水1000～1500 ml預沖管道，每次血漿置換量為2000～3000 ml，血流速度80～120 ml/min，血漿分離和輸入血漿的速度為25～35 ml/min，每次治療時間3～4 d，治療時常規用肝素抗過敏藥物，每位患者進行1～3次血漿置換。

2 預見性問題與護理對策

2.1 術前患者心理護理 大多患者對人工肝知識缺乏及對新技術持有懷疑態度，擔心治療效果，易產生恐懼、焦慮心理，對此項技術產生有抵觸情緒或信心不足等心理負擔;我們在術前主動給患者講解人工肝支持系統的操作流程和意義，并向患者及家屬解釋治療中可能出現的不良反應及術后常見并發癥，也可邀請經過血漿置換術后好轉的患者作現身說法，有的放矢地作好解釋工作，使患者樹立信心，消除恐懼心理。術前指導訓練患者在床上大小便、術中如何配合、術后注意事項，取得患者及家屬的配合，使治療得以順利進行。

2.2 術前血漿的準備 如果準備工作不充分，在術中會帶來極大的麻煩，影響操作的順利進行。在術前備齊必須物品、器械，如氧氣、穿刺盤、各種型號的針筒、吸引器、分離器、監護儀及搶救藥品等。單純血漿置換術1次需2000～3000 ml同型血漿，尤其是AB型血漿常出現緊缺，由于血漿供應短缺而錯過治療的最佳時機，故決定做血漿置換術前與中心血站聯系好，提前申請充足的同型血漿備用;在備量不足時，不足部分可用人血白蛋白、林格液、平衡液等替代。同時可根據患者的病情及經濟情況酌情交叉使用膽紅質吸附治療來彌補血漿的供應不足。

2.3 出血 重癥肝炎肝細胞壞死迅速，出血傾向明顯，加之股靜脈置管損傷，術前全身肝素化和術中追加肝素，更易加重出血，但術中肝素量使用不足又可能發生體外循環的血液在血路、分離器中凝結［1］;根據患者的體重、凝血功能嚴格掌握肝素的個體化用量，術中動態觀察出凝血情況，隨時調整肝素劑量，同時要嚴防操作不慎致體外循環不暢而引起分離器一過性溶血。準確掌握好肝素劑量，是預防體外循環凝血的重要措施;及時排除故障，保證循環通暢是預防溶血發生的有效途徑。術中及術后8 h內盡量避免進行創傷性治療、檢查，減少出血機會，治療結束時，一般用魚精蛋白(肝素用量的2/3左右)對抗肝素，有效地預防出血［2］。出血傾向者主要表現為皮膚出血點、牙齦出血、鼻衄、穿刺處瘀斑等;指導患者保持良好的生活習慣，囑患者勿食生硬、粗糙、辛辣刺激或過熱、過飽的飲食，勿用力排便，防止消化道大出血。

2.4 感染 重癥肝炎患者均免疫力低下，肝功能處于失代償期，且深靜脈穿刺留置導管，有開放性傷口，術中大量置換血漿，極易合并感染，我們重點觀察患者的體溫、有無腹痛、大便次數及性狀等反映感染的客觀癥狀，對患者保護性隔離，病室及一切物品隨時消毒，禁止探視及陪護;醫護人員進入血液凈化室必須更衣、換鞋、戴好口罩帽子;所有操作如：置管、更換血漿、換藥、沖管路等應嚴格執行無菌操作原則;并根據情況及時給予相應抗感染治療。

2.5 低血壓 血漿置換開始時，動靜脈端未形成閉合回路時，血液滯留于管道及分離器中，導致有效循環血量銳減，容易出現血壓下降。在術前應先補充適量的血漿或林格氏液，注意開始血流量速度要慢，一般40～50 ml/min，待整個裝置形成閉合回路后逐漸增快，一般血流量控制在100 ml左右，血漿置換速度10～15 ml/min左右，術中保持血漿濾出量與輸入量平衡［2］。

2.6 低鈣血癥 由于血漿置換采用抗凝劑復方枸櫞酸鈉，大量的枸櫞酸鈉結合血液中的鈣離子使血漿游離鈣濃度降低，個別患者出現口唇發麻，四肢抽搐等低鈣血癥表現。常規在術前及術中各用10%葡萄糖酸鈣20 ml稀釋后緩慢靜脈注射;術中應嚴密監視，一旦出現低鈣癥狀時及時處理。

2.7 過敏反應 患者有可能對血漿、膜材料、肝素、魚精蛋白等過敏，術前和術中常規使用葡萄糖酸鈣，降低毛細血管，減少血漿外滲，防止過敏反應的發生;根據情況使用地塞米松、非那根等抗過敏藥物。術前備齊鹽酸腎上腺素、激素、抗組織胺藥、葡萄糖酸鈣等;術中將置換輸入的血漿保暖至37℃ ～38℃及注意患者保暖，可減少過敏反應發生。一旦術中出現寒戰、高熱或皮膚瘙癢、皮疹等過敏癥狀，使用激素、抗組織胺藥及葡酸鈣;喉頭水腫者給予舒喘靈喉部噴霧緩解呼吸困難;嚴重過敏無法行血漿置換術者，可考慮采用膽紅質吸附等治療手段。

2.8 壓瘡 根據病情給予適量優質蛋白，改善全身營養狀況，必要時，輸入白蛋白;為患者更換氣墊床;根據具體情況更換體位，并按摩受壓部位，改善局部血液循環，有效防止壓瘡發生。

2.9 空氣栓塞 少量空氣進入血液，在肺部被彌散吸收，若5 ml以上空氣進入血液循環患者即可出現胸悶氣急等空氣栓塞的表現，應立即將患者置于左側臥位，頭低腳高位，予加壓氧氣吸入，有條件送高壓氧艙治療。術前認真檢查管路是否密封，有無破損、漏氣，術中應將機器報警裝置打開，嚴密監測。

2.10 肝腎綜合征 重癥肝病患者在出現進展性肝衰竭時，會出現腎功能不全、內源性血管活性物質異常和動脈循環血液動力學改變的肝腎綜合征，低鈉血癥是肝腎綜合征常見電解質紊亂之一，甚至會促使或加重肝性腦病，我們重點做好：①飲食護理。②保持大便通暢。必須密切觀察患者皮膚、鞏膜及小便的顏色、有無膝反射減弱及惡心嘔吐、腹瀉、便秘等癥狀，每日測量腹圍。對伴有肝腎綜合征患者，其早期護理主要是加強防治消化道出血和繼發感染，密切觀察利尿劑的應用，避免使用損害肝腎的藥物，以免加重病情;當發現患者出現少尿或無尿時，嚴密觀察其血壓、心率及尿量、尿色，準確記錄24 h 出入量［3］。

3 討論

人工肝臟支持治療系統是借助體外機械、化學或生物裝置暫時替代或部分替代肝臟功能，從而輔助治療肝功能不全、肝衰竭或相關疾病的方法，人工肝支持系統治療重型肝炎，可以降低病死率，提高人的生存壽命［4］，在整個復雜的治療過程中，要求術前充分的準備，術中嚴密的監測和預防性用藥，術后觀察和護理，全過程之中，預見性護理顯得極其重要，要求醫務人員具有良好的專業素質、嚴謹的工作態度、熟練的操作技巧、極強的責任心，同時還應具備敏銳的觀察力和準確的判斷能力，密切觀察、精心護理，才能保證治療過程順利進行。

［1］陳川英，何金秋.人工肝支持系統治療重型肝炎時并發癥的防治. 江西醫藥，2000，35(1)：10-12．

［2］陳雪妹，朱蕓華．血漿置換術治療重癥肝炎的預見性護理.當代護士專科版，2009，(1)：39．

［3］譚瓊．預見性護理在重癥肝炎并發癥中的應用.臨床護理雜志，2004，3(3)：20．

［4］黃蘭，譚奇亮，彭雙林．人工肝支持系統血漿置換治療重型肝炎的護理. 現代醫藥衛生，2009，25(15)：2297．