手術(shù)中失血性休克患者的護(hù)理對(duì)策

侯蘭月

1 臨床資料

本科自2011年5月至2011年7月共做各類手術(shù)1012臺(tái)，其中普外科279例，胸外科304例，顱腦外科231例，骨科198例。其中32例術(shù)中發(fā)生了失血過量，病情出現(xiàn)了惡化，經(jīng)過了積極有效地處理，患者生命體征很快得到了恢復(fù)，并逐漸穩(wěn)定，胸外科有2例患者術(shù)后發(fā)生了腎功能衰竭，其余患者均安全出院。

休克是機(jī)體受到強(qiáng)烈的致病因素侵襲后，以有效循環(huán)血量驟減為共同特征，并導(dǎo)致微循環(huán)灌流不足、細(xì)胞急性缺氧，代謝紊亂，各重要臟器功能障礙的全身性病理過程，為一危急的臨床綜合征［1］。失血后是否發(fā)生休克不僅取決于失血量，還取決于失血速度。如果機(jī)體迅速失血超過總血量的20%，而又得不到及時(shí)的血液補(bǔ)充，就會(huì)發(fā)生休克。

2 失血性休克的早期診斷及監(jiān)測

2.1 休克早期可出現(xiàn)心率增快，且往往早于血壓的改變，心率增快常提示心功能代償，注意觀察心率、心律改變，警惕心功能不全的發(fā)生。

2.2 血壓下降是休克重要的表現(xiàn)。早期當(dāng)機(jī)體處于代償階段時(shí)，血壓可正?；蛏愿撸}壓已經(jīng)變小。以后隨機(jī)體的失代償，血壓和脈壓均逐漸下降。血壓的變化是相對(duì)于個(gè)體正常時(shí)的血壓而言的，因此必須綜合其他監(jiān)測指標(biāo)來衡量血容量的情況。一般而言，收縮壓＜90 mm Hg，脈壓＜20 mm Hg時(shí)，應(yīng)考慮休克存在。理想狀態(tài)是維持平均動(dòng)脈壓(MAP)在60～80 mm Hg。

2.3 休克早期有過度呼吸現(xiàn)象，這是因組織缺氧，二氧化碳蓄積，代謝性酸中毒刺激呼吸中樞所引起。

2.4 尿量的多少直接反映腎血流量的情況，間接提示全身血容量是否充足。術(shù)前留置導(dǎo)尿，術(shù)中觀察每小時(shí)尿量。尿量減少時(shí)除提示血容量改變還須考慮有無腎功能衰竭的發(fā)生。

2.5 體溫及四肢末梢的顏色、濕度，可反映身體各部分的血流灌注，是循環(huán)系統(tǒng)病情變化的晴雨表。當(dāng)中心體溫＜34℃時(shí)，可導(dǎo)致嚴(yán)重的凝血功能障礙。

3 處理對(duì)策

3.1 失血性休克重在預(yù)防，要加強(qiáng)術(shù)中監(jiān)測。包括皮溫與色澤、心率、血壓、尿量和精神狀態(tài)等監(jiān)測指標(biāo)。傳統(tǒng)臨床監(jiān)測指標(biāo)往往不能對(duì)組織氧合的改變具有敏感反應(yīng)，此外，經(jīng)過治療干預(yù)后的心率、血壓等臨床指標(biāo)的變化也可在組織灌注與氧合未改善前趨于穩(wěn)定。因此，同時(shí)監(jiān)測和評(píng)估一些全身灌注指標(biāo)(DO2、VO2、血乳酸、SvO2或 ScvO2等)以及局部組織灌注指標(biāo)如胃黏膜內(nèi)pH值與PgCO2等具有較大的臨床意義。

3.2 術(shù)中失血性休克發(fā)生及時(shí)補(bǔ)充血容量是搶救成功的關(guān)鍵。應(yīng)立即建立兩條以上的靜脈通道，一般選用22號(hào)和18號(hào)留置針。并同時(shí)建立中心靜脈壓的監(jiān)測，這樣既能快速擴(kuò)容，又能了解血容量的補(bǔ)充情況，還可以監(jiān)測心功能。補(bǔ)充血容量時(shí)應(yīng)遵守先晶體后膠體的原則，輸液速度可根據(jù)患者的血壓、脈搏、每小時(shí)尿量隨時(shí)調(diào)整，一般補(bǔ)液速度要快，一小時(shí)輸液量可少于1000 ml，重癥休克時(shí)在20～30 min內(nèi)輸入液體1500～2000 ml。補(bǔ)液時(shí)判斷輸液速度是否適宜的標(biāo)準(zhǔn)是：在快速補(bǔ)液過程中，心率下降，血壓回升，呼吸頻率可加快，尿量增加。準(zhǔn)備大量輸血，輸液及給予搶救藥物。一旦休克得以糾正，可根據(jù)患者的情況調(diào)節(jié)合適的輸液速度，避免因?yàn)檩斠核俣冗^快導(dǎo)致急性肺水腫，心力衰竭等［2］。

3.3 在失血性休克患者的搶救中，患者因心臟回心血量不足造成心功能障礙，心率增快，遵醫(yī)囑及時(shí)應(yīng)用強(qiáng)心苷類藥物，保證心臟正常功能。準(zhǔn)確把握藥物劑量，密切觀察心跳的節(jié)律和速率，防止低血鉀發(fā)生。

3.4 遵醫(yī)囑應(yīng)用血管活性藥物，可使用微量泵輸入，按醫(yī)囑配制藥物;從小劑量開始，密切觀察病情變化，停藥時(shí)要逐步減量，不可驟停以防血壓波動(dòng)過大。

3.5 血?dú)?、電解質(zhì)監(jiān)測與腎功能監(jiān)測，對(duì)了解病情變化和指導(dǎo)治療十分重要，必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用堿劑對(duì)抗組織缺氧引起的酸中毒，同時(shí)維護(hù)腎功能。

4 護(hù)理體會(huì)

休克是臨床上常見危急綜合征，在休克患者的過程中，時(shí)間就是生命，爭取時(shí)間止血，快速擴(kuò)充血容量，維持患者的呼吸心跳，做好各項(xiàng)生命指標(biāo)的監(jiān)測，積極有效的護(hù)理配合是搶救成功的重要環(huán)節(jié)。手術(shù)室護(hù)理人員必須掌握基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)，具備良好的搶救意識(shí)，過硬的急救技能;靈活應(yīng)用應(yīng)急預(yù)案與程序，同時(shí)做好相應(yīng)的記錄;提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，盡最大的努力提高休克患者的生存率。

［1］顧沛.外科護(hù)理學(xué)(二).上海：科學(xué)技術(shù)出版社，2002：14-17．

［2］彭秀萍.35例創(chuàng)傷失血性休克的急救護(hù)理.現(xiàn)代醫(yī)藥護(hù)理，2007，23(20)：3127-3128．