失血性休克患者的護理體會

李宏姣

失血性休克是機體以有效循環(huán)血量銳減為共同特征，并導致微循環(huán)灌流不足，細胞缺氧，各重要臟器技能代謝絮亂的全身性病理過程，為一危急的臨床綜合征［1]。在外科手術(shù)中，大多因大血管破裂，肝臟、脾臟破裂出血引起，導致組織缺血、缺氧、微循環(huán)瘀滯、代謝紊亂和臟器功能障礙等一系列病理、生理改變。若不給予及時有效的搶救、治療和護理，將導致普遍性細胞功能損傷，生命重要臟器的功能喪失致機體死亡。一般而言，失血性休克患者只要得到及時治療，迅速恢復血容量，呼吸通暢的情況下，大多能夠完全好轉(zhuǎn)。在經(jīng)過參與近期搶救的12例患者經(jīng)及時治療和護理后，最終全部痊愈出院，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

本組失血性休克患者共12例，17～46歲，男9例，女3例;外傷動脈出血5例，術(shù)中動脈破裂4例，脾臟破裂出血1例，婦產(chǎn)科產(chǎn)中大出血2例。

2 急救措施

2.1止血 失血是引起休克最主要的病因之一，應立即找出失血原因及部位并迅速采取有效的止血措施，制止或減少大出血，如局部壓迫，止血帶止血，加壓包扎等，一般用無菌敷料加壓包扎止血。本組病例中對于表淺動脈出血特別是外傷引起的動脈出血我們迅速使用局部壓迫，加壓包扎止血;而對于手術(shù)中深動脈的破裂則應及時找到出血點，用止血鉗或結(jié)扎止血;術(shù)中大面積滲血使用明膠海綿，淀粉海綿，止血粉等藥物敷于出血面上，再用鹽水紗布輕壓片刻，即可得到很好的止血效果。

2.2保持呼吸通暢 休克患者都處于缺氧狀態(tài)，保持呼吸通暢維持正常呼吸功能非常重要。在護理過程中需及時清理呼吸道分泌物，取出口腔雜物。觀察呼吸形態(tài)、監(jiān)測動脈血氣、了解缺氧程度病情許可時鼓勵患者做深、慢呼吸及有效咳嗽，協(xié)助患者做雙上肢運動促進肺的擴張改善缺氧狀況，遵醫(yī)囑給予吸氧鼻導管給氧時用40% ～50%氧濃度6～8 L/min的流量以提高肺靜脈血氧濃度。而嚴重呼吸困難者，如本組病例中一患者手術(shù)過程中因大量失血致使呼吸幾乎中斷，我們進行了呼吸機輔助呼吸，進而氣管插管輔助呼吸，最后挽回患者的生命。

2.3迅速建立靜脈通路 開始糾正失血性休克時，補液一定眼迅速。及時補充血容量的主要原因是有效循環(huán)血量在短時間內(nèi)迅速減少所致的器官功能性不可逆性損傷。因此，及時補充血容量是搶救成功的關(guān)鍵。應立即建立兩條以上的靜脈通道，一般選用22號和18號留置針。穿刺部位應選擇血管粗，易穿刺，易固定的部位，如下肢的大隱靜脈，上肢的頭靜脈，貴藥靜脈，正中靜脈等大靜脈，必要時頸靜脈。并同時建立中心靜脈壓的監(jiān)測，這樣既能快速擴容，又能了解血容量的補充情況，還可以監(jiān)測心功能。補充血容量時應遵守先晶體后膠體的原則，輸液速度可根據(jù)患者的血壓、脈搏、每小時尿量隨時調(diào)整，一般補液速度要快，1 h輸液量可＜1000 ml，重癥休克時在20～30 min內(nèi)輸入液體1500～2000 ml。補液時判斷輸液速度是否適宜的標準是：在快速補液過程中，心率下降，血壓回升，呼吸頻率可加快，尿量增加。準備大量輸血，輸液及給予搶救藥物。輸液，輸血必要時加壓輸注，補充有效血容量。在搶救的過程中應做到分秒必爭。忙而不亂，有條不紊，爭取在最短的時間糾正休克，一旦休克得以糾正，可根據(jù)患者的情況調(diào)節(jié)合適的輸液速度，避免因為輸液速度過快導致急性肺水腫，心力衰竭等［2]。

2.4強心 在失血性休克患者的搶救中，患者因心臟回心血量不足造成心功能障礙，心率增快，心慌引起呼氣困難。因此對于失血性休克患者出現(xiàn)此癥狀應及時應用強心苷類藥物，保證心臟正常功能。使用前先了解患者最近是否有過強心苷類藥物服用史;準確把握藥物劑量，密切觀察心跳的節(jié)律和速率，防止低血鉀發(fā)生。

2.5血管活性藥物的應用 使用血管活性藥物時從小劑量，慢滴速開始;準確記錄給藥時間，劑量，速度濃度及血壓變化;保證液體的均勻輸入，停藥時要逐步減量，不可驟停以防治血壓波動過大。使用血管收縮劑時要防治藥物外滲，以免引起局部組織壞死，一旦發(fā)生，應用鹽酸普魯卡因或擴血管藥物局部封閉。

3 護理

3.1生命指標的監(jiān)護

3.1.1意識 意識的改變可以反映腦組織血液灌流和全身循環(huán)情況。休克代償期患者可表現(xiàn)為興奮，煩躁，以后隨腦缺血，缺氧的加重，逐漸進入淡漠，遲鈍，甚至昏迷狀態(tài)。反之，患者意識逐漸恢復正常，說明腦缺氧改善［3]。

3.1.2皮膚 可以反映周圍循環(huán)情況。當面色由蒼白轉(zhuǎn)為青紫，肢端潮濕，冰冷，出現(xiàn)花斑，毛細血管充盈時間延長等提示病情惡化。反之皮膚黏膜顏色由蒼白轉(zhuǎn)為紅潤，皮膚溫度由濕冷轉(zhuǎn)變?yōu)闇嘏稍铮Ｊ切菘撕棉D(zhuǎn)的表現(xiàn)。當發(fā)現(xiàn)皮膚出現(xiàn)瘀點，瘀斑時應警惕彌散性血管內(nèi)凝血的發(fā)生。

3.1.3脈搏 休克早期即可出現(xiàn)脈搏增快，且往往早于血壓的改變，脈搏增快常提示心功能代償，注意觀察脈搏的速度，節(jié)律改變，警惕心功能不全的發(fā)生。休克糾正過程中，有時血壓仍低，但脈搏有力，表示病情有所好轉(zhuǎn)。

3.1.4血壓 血壓下降是休克重要的表現(xiàn)。早期當機體處于代償階段時，血壓可正常或稍高，但脈壓已經(jīng)變小。以后隨機體的失代償，血壓和脈壓均逐漸下降。血壓的變化是相對于個體正常時的血壓而言的，因此必須綜合其他監(jiān)測指標來衡量血容量的情況。一般而言，收縮壓＜90 mm Hg，脈壓＜20 mm Hg時，應考慮休克存在。

3.1.5呼吸 休克早期有過度呼吸現(xiàn)象，這是因組織缺氧，二氧化碳蓄積，代謝性酸中毒刺激呼吸中樞所引起。應采取措施確保患者呼吸道通暢，在觀察呼吸時要注意頻率，節(jié)律，有無呼吸困難的表現(xiàn)。有時休克好轉(zhuǎn)后出現(xiàn)呼吸困難現(xiàn)象并不斷加重，血氧分壓下降，甚至二氧化碳分壓升高，雖吸氧也不能改善，這種情況往往提示“休克肺”的發(fā)生［5]。發(fā)現(xiàn)患者呼吸困難時，還須觀察肺底部有無濕啰音，是否咳粉紅色的泡沫痰，應警惕因輸液過多導致心功能不全，肺水腫。

3.1.6尿量 尿量的多少直接反映腎血流量的情況，間接提示全身血容量是否充足。休克時須留置導尿，觀察每小時尿量并定期測尿比重。尿量減少時除提示血容量改變還須考慮有無腎功能衰竭的發(fā)生。

4 討論

體會對于搶救休克患者，護士的工作應做到分秒必爭，準確有效地進行搶救，稍有貽誤即可加重病情，甚至危及生命。休克是臨床上常見危急綜合征，血壓下降是休克的診斷依據(jù)。休克的搶救與護理應隨不同類型休克及休克的不同階段而異。搶救休克的原則：當患者發(fā)生休克時首先要掌握休克的發(fā)病機理，診斷及治療措施，盡量少搬動，保持安靜，安置休克體位，呼吸困難、肺氣腫者不宜采取此體位，而應稍抬高床頭，給予氧氣吸入，注意保暖，由于靜脈回流差，回心血量不足，導致心輸出量驟降，使BP下降，應立即擴容。在休克患者的過程中，時間就是生命，爭取時間止血，快速擴充血容量，維持患者的呼吸心跳，做好各項生命指標的監(jiān)測，邊搶救邊做好術(shù)前準備，可明顯降低休克患者的病死率［5]。積極有效的護理配合是搶救成功的重要環(huán)節(jié)，急救護理人員必須具備良好的搶救意識，過硬的急救技能，熟練掌握急救藥品，儀器的使用。靈活應用危急急救程序，在搶救的過程中，分工明確，各盡其責，分秒必爭，同時做好相應的記錄;提供優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)，盡最大的努力提高休克患者的生存率。

［1]顧沛.外科護理學.北京大學醫(yī)學出版社，2008：50-58．

［2]彭秀萍.35例創(chuàng)傷失血性休克的急救護理.現(xiàn)代醫(yī)藥護理，2007．

［3]李錚.外科護理學.上海：科學技術(shù)出版社，2002：21-22．

［4]當世明.外科護理學.北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：29-34．

［5]李淑麗.30例心源性休克患者的護理.中外健康文摘，2010，7(14)：231-232．