60例妊娠合并子宮肌瘤的臨床診治體會

李秀霞

子宮肌瘤是女性生殖器官中最常見的一種良性腫瘤，也是人體最常見的腫瘤之一，又稱為纖維肌瘤［1］。近年來，子宮肌瘤的發展有年輕化、發病率增高趨勢。有研究表明，子宮肌瘤與妊娠同時存在發病率在0.5% ～1.0%，占妊娠的0.03% ～1.1%，但在臨床實際工作中，其發病率遠較上述高，為總結分析妊娠合并子宮肌瘤的最佳治療方法。對2008年2月至2011年2月在本院檢查治療中發現60例妊娠合并子宮肌瘤患者，對其臨床資料回顧分析，總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 60例患者，年齡在21～39歲，平均27.5歲，初產婦52例，經產婦8例。

1.2 肌瘤發生時間 孕前發現32例，孕后發現9例，術中發現19例。

1.3 肌瘤部位及類型 漿膜下肌瘤11例，占18.3%;肌壁間肌瘤32例，占53.3%;黏膜下肌瘤5例，占8.3%;混合型9例，占15%;宮頸肌瘤3例，占5%;肌瘤最大的直徑10 cm，最小的肌瘤直徑小于0.5 cm。

1.4 治療方法 剖宮產51例子宮肌瘤中，同時行肌瘤剔除術46例，其中宮頸肌瘤2例，后壁形態不規則，靠近骶韌帶的2例，3例孕早期自然流產后行肌瘤剔除術，9例妊娠合并子宮肌瘤，自然分娩，產程順利。

2 結果

46例剖宮產同時行肌瘤剔除術，無1例發生產后出血，產褥期感染和子宮復舊不良的。與同期正常剖宮產比較，手術難度、術中出血量、術后感染等，差異無統計學意義。

3 討論

3.1 妊娠合并子宮肌瘤的診斷 隨著超聲技術的普及，妊娠合并子宮肌瘤的診斷并不難，對于確定早孕的孕婦常規超聲檢查，既可了解胚胎發育情況，又可觀察到子宮及附件的相關情況，現已作為產前檢查常規。孕中期超聲檢查，既了解胎兒骨骼、四肢、內臟有無畸形，同時觀察肌瘤部位及生長情況，特別是孕前、孕早期發現前壁、漿膜下子宮肌瘤的，列為高危妊娠，定期檢查。

3.2 妊娠與子宮肌瘤的相互影響 妊娠合并子宮肌瘤列為高危孕婦，除常規產前檢查外，每月B超一次，可以動態了解肌瘤的生長情況，沒有癥狀不必過早干預。子宮肌瘤對妊娠的影響則視肌瘤的大小和部位而異。小肌瘤、漿膜下肌瘤或近漿膜面的肌瘤對妊娠影響甚微，但多發肌瘤或向宮腔內突出的肌壁肌瘤和黏膜下肌瘤會妨礙受孕，引起不孕或流產。早孕期的子宮肌瘤在妊娠激素作用下，生長可以加快，瘤體增大。在妊娠中期以后，由于肌瘤供血相對減少，容易產生紅色變性或感染。孕婦子宮的增大可引發漿膜下肌瘤蒂扭轉。位于子宮峽部或宮頸后唇的肌瘤可阻塞產道，影響子宮收縮引起難產。肌瘤的存在會影響子宮縮復，妨礙分娩后胎盤自行剝離，而引發產后出血。肌瘤生長可使宮腔變形，子宮內膜受壓變薄，血供受阻，胎盤如在該處附著，可向周圍擴展而造成前置胎盤。

3.3 妊娠合并子宮肌瘤的處理 根據妊娠月份、肌瘤大小、臨床癥狀及生長部位等因素而定。妊娠早期，如肌瘤直徑大于5 cm，既往因肌瘤出現過自然流產者，估計對繼續妊娠影響較大，可先預流產后剔除子宮肌瘤。妊娠中晚期，肌瘤直徑小于5 cm，無癥狀者定期產前檢查及B超觀察肌瘤情況，不必特殊處理，對有癥狀如早產、感染，盡可能保守治療。如有下列情況考慮手術:①大型子宮肌瘤(直徑＞10 cm)有紅色退行性變性(超聲動態了解肌瘤變化情況)，保守治療無效或肌瘤短期生長迅速。②肌瘤與胎盤位置靠近，出現腹痛及陰道流血。③肌瘤發生蔕扭轉、肌瘤嵌頓、繼發感染、伴發腹膜炎，保守治療無效。

3.4 妊娠合并子宮肌瘤分娩期處理 妊娠合并子宮肌瘤如直徑＜5 cm，臨產后密切注意胎頭下降、宮縮強弱及宮縮協調性，可行陰道試產［2］。對于肌瘤較大，產程進展不順利，胎頭不下降的，考慮有產道梗阻，可行剖宮產。目前隨著剖宮產率的不斷上升，妊娠合并子宮肌瘤的剖宮產指征可適當放寬。在臨床工作中，筆者發現足月妊娠時，子宮肌瘤邊界清晰，容易分離，對催產素敏感性高，與正常剖宮產相比手術難度、術中出血、術后感染差異無統計學意義，只是時間稍長。剖宮產同時剔除子宮肌瘤的意義:①避免短期內再次手術，使患者生理和心理得到恢復。②肌瘤剔除后子宮收縮更加協調，有利于子宮修復，減少術后出血及盆腔感染的機會。③產后激素水平下降，雖可使肌瘤縮小，但不完全消失，仍需手術治療。術中還發現一些直徑＜0.5 cm的小肌瘤，采取止血鉗鉗夾絲線單扎，阻斷血液循環，肌瘤逐漸萎縮，不必切除，可減少出血，臨床上收到良好的效果。

［1］ 喬福元.妊娠期子宮肌瘤的處理.中國實用婦科與產科雜志，2001，17:179-180．

［2］ 唐良萏，卞度宏.妊娠合并子宮肌瘤的處理.實用婦產科雜志，1999，15(2):65．