醫(yī)患關(guān)系中存在的檸檬市場分析

高 陽

(遼寧師范大學(xué)管理學(xué)院，遼寧大連 116029)

醫(yī)患關(guān)系中存在的檸檬市場分析

高 陽

(遼寧師范大學(xué)管理學(xué)院，遼寧大連 116029)

隨著人們生活質(zhì)量的逐步改善，對醫(yī)療衛(wèi)生的服務(wù)要求日益提高。由于現(xiàn)有衛(wèi)生醫(yī)療體制不能完全滿足人們的需求，醫(yī)患關(guān)系存在著不和諧因素。通過引用阿克洛夫提出的檸檬市場模型，將其應(yīng)用于醫(yī)療服務(wù)行業(yè)。分析并指出了醫(yī)患關(guān)系惡化的原因，提出緩解醫(yī)患矛盾的方法。

檸檬市場;醫(yī)患關(guān)系;信息不對稱;不道德成本

醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)生與患者在診療過程中產(chǎn)生的特定醫(yī)治關(guān)系，當前卻成為社會關(guān)注的焦點之一。美國醫(yī)生特魯多曾說，醫(yī)生對患者“有時是治愈;常常是幫助;總是去安慰”。如果醫(yī)生都以此作為一個準則，那么醫(yī)患關(guān)系將非常和諧。隨著市場經(jīng)濟的發(fā)展，醫(yī)療技術(shù)的進步，人們生活水平的提高，醫(yī)患之間的矛盾卻日趨加劇。如何改善目前的醫(yī)患關(guān)系已成為醫(yī)改的一個重要的研究課題［1］。

一、檸檬市場模型

1970年，阿克洛夫發(fā)表《檸檬市場:質(zhì)量不確定性和市場調(diào)節(jié)機制》，在這篇論文中提出了檸檬市場模型。假設(shè)存在一個二手車市場，市場上有買方和賣方。二手車分為低質(zhì)量的車和高質(zhì)量的車。賣方知道車的真實質(zhì)量，而買方不知道車的真實質(zhì)量。由于買方不知道賣方所提供車質(zhì)量的高低，買方不愿意接受賣方的價格，而只愿意按照市場上車的平均質(zhì)量出價，那么擁有低質(zhì)量車的賣方就非常樂意賣車，而擁有高質(zhì)量車的賣方就不愿意賣車，只能選擇退出市場，市場上就只剩下低質(zhì)量的車，也就是說差車將好車驅(qū)逐出了市場，這就是所謂的檸檬市場模型。

對于醫(yī)患關(guān)系，可以假設(shè)存在一個醫(yī)療服務(wù)市場，患者是醫(yī)療服務(wù)市場上的買方，醫(yī)療單位是醫(yī)療服務(wù)市場上的賣方，市場上有高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)和低質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。由于存在買賣雙方的信息不對稱，患者并不了解醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)部信息，處于弱勢地位。醫(yī)療單位深知醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)部信息，卻不一定愿意向患者坦露。在這種情況下，醫(yī)療單位即使向患者提供低質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，仍然可以獲取利益，結(jié)果使提供高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的激勵不足，很可能低質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)就將高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)驅(qū)逐出了醫(yī)療服務(wù)市場，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)市場整體質(zhì)量偏差，這種局面就形成了醫(yī)療服務(wù)的檸檬市場關(guān)系。

二、醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀

隨著中國醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)療條件大為改善，診療硬件環(huán)境越來越好。然而，環(huán)境的改善并沒有使醫(yī)患關(guān)系更加和諧，相反，醫(yī)患之間的矛盾卻有激化的趨勢。《韓非子·喻老》中說:“醫(yī)之好治不病以為功。”這句話某種程度反映了現(xiàn)在醫(yī)生給病人看病的一些想法。

第一，醫(yī)患沖突不斷，醫(yī)療糾紛時有發(fā)生。由于種種原因，患者和家屬打砸醫(yī)院，毆打醫(yī)務(wù)人員的事情已屢見不鮮。2009年，中國醫(yī)師協(xié)會對114家醫(yī)院進行了調(diào)查，結(jié)果顯示每家醫(yī)院平均每年發(fā)生醫(yī)療糾紛22起，打砸事件2起，打傷醫(yī)師2人，并且平均每起醫(yī)療糾紛賠付金額達10.81萬元。中國醫(yī)師協(xié)會公布的《醫(yī)患關(guān)系調(diào)研報告》顯示，醫(yī)生中有74.29%的人認為自己的合法權(quán)益沒有得到保護，有47.35%的人認為當前執(zhí)業(yè)環(huán)境較差，有13.28%的人認為目前的工作環(huán)境相當惡劣。2008年的6月份和7月份，中華醫(yī)院管理學(xué)會對全國270家各級醫(yī)院進行了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)三甲醫(yī)院每年發(fā)生的醫(yī)療糾紛中，大約有100例是索賠的，二級醫(yī)院的醫(yī)療糾紛中每年要求賠償?shù)挠?0例左右。北京醫(yī)師協(xié)會也對北京71家二級以上醫(yī)院進行了統(tǒng)計，近3年里發(fā)生毆打醫(yī)務(wù)人員事件共有502起，其中致使90名醫(yī)務(wù)人員發(fā)生不同程度的傷殘［2－4］。

第二，醫(yī)患之間缺乏誠信。少數(shù)醫(yī)院自身管理出現(xiàn)問題，人浮于事，服務(wù)意識淡薄，經(jīng)濟利益至上。醫(yī)生“開單提成”，吃回扣的事情屢見不鮮。正是由于這些現(xiàn)象，影響了患者對醫(yī)生信任度。個別醫(yī)生職業(yè)操守喪失，專業(yè)技能缺乏，對患者診斷草率，沒有責(zé)任感，并且熱衷于開貴重藥和大處方。部分醫(yī)生對患者的態(tài)度，簡單粗暴惡劣，進一步導(dǎo)致醫(yī)患之間信任度下降。由于時下醫(yī)患關(guān)系的緊張，即使醫(yī)生為患者著想，患者有時也并不理解，不相信。少數(shù)醫(yī)院的不正之風(fēng)，少數(shù)醫(yī)生不遵守職業(yè)道德，致使現(xiàn)在醫(yī)患之間面臨嚴重的信任危機。

三、醫(yī)患關(guān)系惡化的原因

醫(yī)患關(guān)系惡化是由很多原因造成的，比如說醫(yī)患之間缺少溝通，互動性差等，但是作者認為深層次的原因是信息不對稱和醫(yī)生不道德成本低。

第一，信息的不對稱。由于醫(yī)療單位和醫(yī)療服務(wù)人員對醫(yī)療服務(wù)信息的故意隱瞞和公眾對醫(yī)學(xué)專業(yè)知識的不了解，造成了醫(yī)療服務(wù)市場上信息的不對稱非常嚴重。醫(yī)方利用其醫(yī)學(xué)知識占有上的不平衡，有意把持他們的主動地位，漠視患者知情權(quán)。其主要原因是藥品和醫(yī)療服務(wù)屬于被動型消費，醫(yī)生對藥品使用有著絕對的權(quán)威，醫(yī)生對藥品和醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量擁有比患者更多的信息。另外，由于醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的弱可替代性和進入門檻高，患者對其依賴性高，醫(yī)院在掌握信息優(yōu)勢的前提下，難以向患者提供充分的醫(yī)療信息。一方面，醫(yī)生故意隱瞞醫(yī)療信息是為了追求自身的經(jīng)濟利益。醫(yī)生可能向患者開價格比較高或者回扣比較高的藥品處方;醫(yī)生往往還會向病人推薦產(chǎn)品或者服務(wù)，患者不了解自身的病情，形成過度醫(yī)療現(xiàn)象。醫(yī)院將醫(yī)生業(yè)績與工資掛鉤，造成醫(yī)生對患者負責(zé)方面的負激勵。由于醫(yī)生職業(yè)本身需要經(jīng)歷多年的深造才能富有經(jīng)驗，患者不可能了解過多的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識，無法對醫(yī)生進行有效的監(jiān)督。另一方面，醫(yī)生隱瞞醫(yī)療信息，動因在于如果發(fā)生醫(yī)療糾紛，醫(yī)生可以最大程度地免責(zé)。在醫(yī)療服務(wù)提供方具有壟斷地位的情況下，如果缺乏醫(yī)療信息公開機制的有效制約，在“逆向選擇”和“道德風(fēng)險”因素的促使下，有些醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員出于自身經(jīng)濟效益的考慮，就有可能為自己謀取利益，破壞市場均衡，從而加重醫(yī)療服務(wù)的不公平和低效率，致使醫(yī)患矛盾加劇。

第二，不道德成本低。如果不道德成本高，即使存在信息不對稱，也不會出現(xiàn)檸檬市場現(xiàn)象。當不道德成本低時，賣方欺騙買方所付出的成本遠低于所獲得的利益，無論信息是否對稱，賣方都極易發(fā)生欺詐，就會出現(xiàn)檸檬市場。在醫(yī)療服務(wù)市場上，醫(yī)療單位和醫(yī)療人員欺騙患者的成本是非常低的。由于患者不了解醫(yī)療服務(wù)市場的內(nèi)部信息，即使被欺騙，很多時候也并不知情。即便患者知道被欺騙，為了自己的病情著想，也只好忍氣吞聲。雖然醫(yī)療糾紛事件時有發(fā)生，但是相對患者受到欺騙的數(shù)量，還是很少。醫(yī)生從中獲取的利益也是顯而易見的。即使患者知情時向管理部門反映真實情況，由于管理體制等方面的問題，醫(yī)療單位也不會受到過多地問責(zé)。結(jié)果形成醫(yī)療單位的不道德成本非常低。

四、如何改善目前的醫(yī)患關(guān)系

隨著人們醫(yī)療服務(wù)要求的提高，醫(yī)患關(guān)系的矛盾日益突出。醫(yī)療單位和患者之間能否應(yīng)該存在一種平等的契約關(guān)系，患者作為被動、弱勢的一方，其基本權(quán)利如何才能得到保障呢?

1.建立醫(yī)患互動機制，促進醫(yī)患之間的溝通

信息不對稱是醫(yī)患關(guān)系惡化的一個關(guān)鍵原因。醫(yī)患互動機制的建立，可以減少醫(yī)患之間信息不對稱障礙，提高就醫(yī)過程的透明度。在醫(yī)療衛(wèi)生和保健工作中，醫(yī)患雙方應(yīng)該進行很好的溝通。醫(yī)生應(yīng)該就患者的病情，治療程序，恢復(fù)方法等與患者及其家屬進行交流，通過全方位信息的多途徑溝通，科學(xué)地指引、診療患者傷病，與患者及其家屬達成共識。醫(yī)生與患者之間互相信任，共同合作，使患者傷病早日治愈。患者相對弱勢，在就診時，患者特別渴望得到醫(yī)護人員的關(guān)愛和體貼，也會從醫(yī)務(wù)人員的話語中捕捉關(guān)于自身病情的信息，因此醫(yī)務(wù)人員在與病人的溝通中，要特別注意自己的語言、表情、行為等，這就要求，醫(yī)務(wù)人員必須站在患者的立場上思考和處理問題，切實地為患者著想。

2.及時披露醫(yī)療行業(yè)信息，加強對醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)監(jiān)管

不道德成本低是醫(yī)患關(guān)系惡化的另一個重要原因。如何提高醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的不道德承擔(dān)成本?作者認為關(guān)鍵在于及時披露衛(wèi)生醫(yī)療行業(yè)信息。公眾得知信息后，就會避免去聲譽不好的醫(yī)院，這就提高了醫(yī)院欺騙患者的成本。但是，在現(xiàn)實生活中，很少可以得到從衛(wèi)生監(jiān)督部門披露的信息。當前存在著醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)“管辦不分”的弊端。如果行政部門及時公開醫(yī)院的不當行為，在一榮俱榮，一損俱損的情況下，行政部門承擔(dān)著自身用人不當，對醫(yī)院管理不嚴的嫌疑。醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的“管辦分開”，有利于加強對醫(yī)院的有效監(jiān)管。針對被監(jiān)管者的信息披露，就能對被監(jiān)管者進行有效的監(jiān)督。在醫(yī)療行業(yè)，如果監(jiān)督部門及時公布衛(wèi)生行業(yè)內(nèi)的不當行為以及個別醫(yī)院或者醫(yī)生的不當行為，就會對醫(yī)療行業(yè)起到制約作用。只要監(jiān)督部門的公信力可靠，公眾相信監(jiān)管者披露的信息真實，其監(jiān)管的有效性就會有保障。

3.加大對醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的財政投入，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)市場

從藥品價格來說，由于以往國家對公立醫(yī)院的財政投入不足，醫(yī)院要維持正常的運轉(zhuǎn)，只能“以藥養(yǎng)醫(yī)”。醫(yī)院和醫(yī)生與醫(yī)藥公司相關(guān)聯(lián)，開單提成，吃回扣的現(xiàn)象時有發(fā)生。回扣的存在，大大提高了藥品的價格，加重了患者診療成本。新醫(yī)改以后，國家加大了對公立醫(yī)院的財政投入，建立國家基本藥物制度。“推進醫(yī)藥分開，積極探索多種有效方式逐步改革以藥補醫(yī)機制。通過實行藥品購銷差別加價、設(shè)立藥事服務(wù)費等多種方式逐步改革或取消藥品加成政策，同時采取適當調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格、增加政府投入、改革支付方式等措施完善公立醫(yī)院補償機制。”

醫(yī)生本來是應(yīng)該為患者服務(wù)的，他們不是醫(yī)院的代理人，更不是藥廠的代理人。但是，醫(yī)生有一個“道德困境”，一方面是經(jīng)濟利益的驅(qū)動，另一方面是最基本職業(yè)道德的存在。政府可以通過對醫(yī)療行業(yè)的財政投入，提高醫(yī)生的工資，醫(yī)院不用以藥補醫(yī)，“吃回扣”的事情在體制上得到解決。另外可以嘗試“多點執(zhí)業(yè)”，可以使醫(yī)生資源在醫(yī)療市場上自由移動，也有助于醫(yī)生實現(xiàn)自己的人生價值，并且促進農(nóng)村醫(yī)療水平的提高與醫(yī)療資源的合理分布，既可以提高醫(yī)生工作的積極性，也有助于改善醫(yī)生與患者之間的關(guān)系，擺脫道德困境。

醫(yī)生和患者的關(guān)系應(yīng)該是和諧的。衛(wèi)生部長陳竺說，“醫(yī)患關(guān)系的實質(zhì)是利益共同體。因為醫(yī)和患不僅有著戰(zhàn)勝病魔，早日康復(fù)的共同目標，而且戰(zhàn)勝病魔既要靠醫(yī)生精湛的醫(yī)術(shù)，又要靠患者戰(zhàn)勝疾病的信心和積極配合。”醫(yī)生治病救人，患者感恩萬分。醫(yī)患問題的解決，需要國家作用與市場因素的組合和配合，既體現(xiàn)了價值觀，同時又是對制度目標的一個現(xiàn)實［5－6］。

［1］孔祥泉.市場經(jīng)濟條件下醫(yī)患關(guān)系的發(fā)展趨勢及對策［J］.解放軍醫(yī)院管理志，2005(9):11.

［2］何金蘭，王小玉.如何構(gòu)建健康和諧的醫(yī)患關(guān)系［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2008，5(27):104－105.

［3］朱恒鵬.醫(yī)改現(xiàn)狀與展望［N］.經(jīng)濟觀察報，2010－09－06(42).

［4］左建輝.醫(yī)患關(guān)系的現(xiàn)狀成因與對策［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2010，10(7):124 －125.

［5］中華人民共和國中共中央、國務(wù)院.關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見［Z］.2009.

［6］KAPLAN S E，ROUSH P B，THORNE L.Andersen and the Market for Lemons in Audit Reports［J］.Journal of Business Ethics，2007(70):363 －373.

Lemon Market in Doctor－patient Relationship

GAO Yang
(College of Management，Liaoning Normal University，Dalian Liaoning 116029，China)

The gradual improvement of people's living condition requires a better medical service and health care system.Disharmony exists between doctors and patients because the present medical and public health system can not satisfy the demand of the patients.Citing the lemon market model advanced by Akerlof and applying it to medical service，the paper discusses the causes for the deterioration of the relationship between doctors and patients and provides approaches to the conflict so as to achieve the harmony between them.

lemon market;doctor－patient relationship;information asymmetry;the cost of dishonesty

D035－01

A

1009－315X(2011)04－0415－03

2011－03－03;最后

2011－04－13

高陽(1986－)，女，山東聊城人，遼寧師范大學(xué)管理學(xué)院碩士研究生，主要從事公共管理研究。

(責(zé)任編輯 董邦國)