腰硬聯合麻醉致嚴重心動過緩一例

李艷華 盧永媚

一、臨床資料

患者男性，28歲，行右踝關節骨折術后內固定取出術，術前心電圖正常，HR72次/分。患者入室測生命體征，HR68次/分，BP123/62 mmHg，行 L3-4腰硬聯合麻醉，穿刺成功后蛛網膜下腔注入10%GS 0.5 ml+0.75%鹽酸布比卡因1.8 ml。腰麻后調整平面，15分鐘后測麻醉平面為T6。心率，血壓有所下降，30分鐘后患者突然面色蒼白，惡心。此時心率降至37次/分，BP102/65 mmHg，立即靜脈注射阿托品 0.5 mg，心率無明顯上升，隨后再次注射阿托品0.5 mg，20秒后心率上升至82次/分，血壓變化不大，惡心，面色蒼白癥狀好轉。測麻醉平面至T4。觀察心率20分鐘，血壓平穩，開始手術，至手術結束，患者生命體征均正常。

二、討論

腰硬聯合麻醉是目前我們較常用的麻醉方式，起效快，肌松好，可追加藥物是其優點，通常使用鹽酸布比卡因，常用劑量為8～12 mg，最多不超過20 mg，一般用0.5%～0.75%濃度，起效時間需5～10分鐘，可維持2～2.5小時，對血流動力學影響多見為血壓下降。此病例發生如此嚴重的心動過緩并不多見，且出現于腰麻后30分鐘。心率減慢系由迷走神經興奮性相對增強及靜脈回流減少，右房壓下降，導致靜脈心臟反射所致［1］。當高平面阻滯時，更由于心臟加速神經纖維(cardio-accelerater fiber，T1-T4)被抑制而使心率減慢加重。本例患者出現癥狀時麻醉平面達T4。一般腰麻平面超過T4后，常出現血壓下降，多于注藥后15～30分鐘出現，同時伴心率減慢，嚴重者可因腦供血不足而出現惡心，嘔吐，面色蒼白，躁動不安等癥狀［2］。心率緩慢可考慮靜脈注射阿托品0.25～0.3 mg以降低迷走神經張力。

所以，在腰麻后必須嚴密注意患者反應，密切觀察生命體征變化，及時調整麻醉平面，勿使平面過高，對于出現血流動力學變化較大患者應采取及時正確的方式處理，確保麻醉安全，避免發生嚴重的不良后果。

1 現代麻醉學第3版P1081椎管內麻醉對機體的影響，莊心良曾因明陳伯鑾

2 現代麻醉學第3版P1088麻醉中的管理，莊心良曾因明陳伯鑾