腦室內出血腦室穿刺引流治療體會

朱東紅 熊同僑

腦室內出血是指由非外傷性因素導致顱內血管破裂，血液進入腦室系統引起的綜合征，發病率很高，約占自發性顱內出血的20%～60%，其分為繼發性出血，約占93%，原發性出血，約占7%［1］。我科從2008年03月至2011年08月應用腦室穿刺引流結合尿激酶使用治療腦室內出血35例，效果明確，現將治療體會匯報如下。

資料和方法

1.臨床資料：本組共計病例35例，男22例，女13例，年齡35～82歲，平均年齡61歲。病變包括繼發性腦室內出血32例，原發性腦室內出血3例。其中繼發性腦室內出血包括右側基底節區、丘腦出血破入腦室系統13例，左側基底節區、丘腦出血破入腦室18例，小腦蚓部出血破入腦室系統1例。

2.臨床表現：有劇烈頭痛，嘔吐者20例;全組病人入院時昏迷26例，深昏迷6例，原發性腦室內出血3例病人均未昏迷。雙側瞳孔散大者3例，所有病人均有血壓升高。

3.影像學資料：雙側腦室系統內積血12例，伴有第三四腦室鑄型6例，一側腦室內積血23例，伴有第三四腦室鑄型8例，均有腦室擴大。

4.手術方法：本組所有病人均于發病后7小時內手術，其中雙側腦室穿刺引流手術者22例，一側腦室內穿刺引流手術13例。選取冠狀縫前1～2cm、中線旁開2～3cm切開，顱骨鉆孔，穿刺側腦室額角，放置12#硅膠管于腦室內，尾端均于切口內引出，安裝三通后連接引流袋或外引流器。術中可以吸出少量血凝塊，注意每次吸出量不能太多，以免驟降顱壓后引起腦室內再出血(筆者每次吸出量＜5ml，本組病例均無再出血發生)，并可以生理鹽水沖洗，每次沖洗不超過5ml，目的為稀釋血凝塊后便于引流，同時避免顱壓驟然升高導致意外發生。

5.術后治療：手術后第二日開始應用尿激酶腦室內灌注。一側腦室內穿刺引流者方法為尿激酶2萬u加入生理鹽水2ml后由引流管上的三通注入腦室內，并以生理鹽水2～3ml沖洗，以保證藥物完全進入腦室內，過程中注意無菌操作。雙側腦室內穿刺引流者每側腦室以尿激酶1萬u加入生理鹽水中灌注，并以生理鹽水沖洗，總量為2萬u，生理鹽水量不超過5ml。每天可行腦室內灌注兩次，間隔時間一般為8～12小時，每次注藥后夾閉引流管45分鐘～1小時，打開引流管時注意引流速度，避免引流過快導致顱壓驟降再出血，一般5～10分鐘后引流速度正常。引流高度一般根據引流速度及引流量而定，通常選擇在5～15cm即可。停藥指征：一般在CT檢查證實腦室內積血消散吸收，腦室通暢，三、四腦室無積血，引流量減少，引流液顏色變淡后停止腦室內注藥。術后病人經臨床觀察結合CT檢查發現腦室通暢最早者術后4天，最遲者術后15天，一般在術后8～10天，根據影像學檢查腦室通暢者夾閉引流管一天后再次行CT復查后拔除引流管。

結 果

本組35例，術后24小時內死亡3例，長期昏迷4例，住院期間死亡1例，死亡原因為老年病人長期昏迷，肺部感染難以控制所致。術后顱內感染發生3例，經腦脊液檢查證實，抗感染治療后好轉。本組病人偏癱16例，輕癱4例，生活自理7例。術后一周內清醒20例，1～2周內清醒5例，兩周后清醒2例。所有病人經觀察與CT檢查均未發生再次出血。住院期間發生腦積水者1例，行腦室腹腔分流術，術后腦積水緩解，經隨訪病人一直處于昏迷狀態。出院病人經回訪及入院復查，發生腦積水者5例，2例住院手術，另外3例病人失去聯系。本組所有術后長期昏迷與死亡病例均為繼發性腦室內出血病人，原發性腦室內出血病人治療后均恢復良好，并外出檢查未發現腦室內血管畸形及血管瘤，經回訪均能參加工作，無腦積水的發生。

討 論

腦室出血是腦出血中較常見的一種嚴重的臨床類型，其致殘率和病死率都較高，腦室壁上脈絡動脈破裂出血為原發性腦室出血，相對較少，腦室質內的出血破入腦室相對較多，為繼發性腦室出血，側腦室，第三、四腦室鑄型者多見。一般原發性腦室內出血病人與繼發性腦室出血病人相比較具有以下特點：①意識障礙相對較輕;②可亞急性或慢性發病;③定位體征不明顯;④多以認知功能、定向力障礙后精神癥狀為常見［1］。本組原發性腦室出血3例術后恢復良好與此一致。繼發性腦室內出血者還具有原發出血部位的臨床特點，一般繼發性腦室內出血者相對較重，致殘率較原發性為高，本組所有癱瘓，長期昏迷，死亡者均為繼發性腦室內出血病人，這也與原發性腦室內病例較少有關。腦室內出血患者常伴有腦室擴張，這也是導致腦室內出血預后不良的重要因素，特別是伴有三腦室和四腦室擴張時，預后更加不好。有研究表明腦室擴張程度與最初腦室內血凝塊的體積呈線性正相關［2］，早期腦室擴張是腦室內血凝塊的擴張作用所致，而后期則可由于血凝塊的進一步溶解、腦脊液的吸收障礙造成腦室的進一步擴張［3］。重癥腦室出血發病后可即刻出現嚴重的意識障礙，甚至腦疝死亡，部分患者由于血腫堵塞腦脊液循環通路導致顱內壓迅速升高，后期出現腦積水、腦血管痙攣等嚴重并發癥而預后極差［4］。腦室內穿刺引流術簡單易行、安全有效，并發癥少，對各種類型的腦室內出血均適用，且手術創傷小，對老年病人、身體條件差、有基礎病的病人亦能開展。結合尿激酶使用，能有效減少和防止早期血凝塊的擴張，后期血塊溶解導致腦脊液循環障礙，同時能降低顱內壓，避免和減輕對周圍結構如下丘腦、腦干的壓迫和刺激而產生更加嚴重的損害。本組病人經使用證實用量安全有效，無再出血發生，且尿激酶作為常規使用藥物，來源較廣，價格不昂貴，能為絕大多數病人接受。該方法安全有效，操作簡單，易于開展。

1 王忠誠.神經外科學［M］.武漢：湖北科學技術出版社，1998，691-694.

2 Mayfrank L，Kissler J，Raoofi R，et al.Ventricular dilatation in experimental intraventricular hemorrhage in pigs.Characterization of cerebrospinal fluid dynamics and the effects of fibrinolytic treatment［J］.Stroke，2003，28(1)：141-148.

3 Pang D，Sclabassi RJ，Hotrto JA.Lysis of intraventricular blood clot with urokinase in a canine model：Part 1.Canine intraventricular blood cast model［J］.Neurosurgery，1998，19(14)：504-546.

4 黃賀森，高鳳巖，黃德暉.重癥腦室出血不同治療方法療效比較［J］.中國臨床神經外科雜志，2008，13(11)：686-687.