淺談下肢骨折護理的一般方法

吳敏 蔣惠

每天都有人死于車禍，或許被人撞，也有可能自己跟對方擦撞而導致創傷。送于急診的創傷病患，或多或少當有骨骼肌肉方面的損傷(85%的創傷病患會有骨骼肌肉方面的損傷)［1］。病患病情可以是輕微的挫傷，也可以嚴重導致休克死亡，也可單一肢體的損傷，也可以合并其他肢體甚至器官的損傷，應適情況做簡單包扎后回家休養，或是有些情況需接受緊急手術。骨骼肌肉的損傷可以完全恢復功能，也可能永遠的殘缺，雖然這類的病患很少會造成立即死亡，但合并損傷或并發癥卻可能危及生命造成永久的殘缺，尤其須特別注意腔隙癥候群的合并癥，緊急做正確的處置。

一、下肢骨折介紹

1.下肢開放性骨折:開放性骨折為皮膚與軟組織的傷口和骨折的部位相通，肉眼可見骨頭［2］。當肢體有骨折發生且合并皮膚傷口時，就要懷疑是否為開放性骨折。治療的最終目標是盡可能及盡快重建肢體及病患的功能，治療過程可分為幾個步驟來達成目標:(1)預防感染。此為最初也是最重要的步驟。(2)軟組織的重建。(3)骨折的愈合。(4)避免愈合不良。(5)盡快恢復關節活動。(6)肌肉復建。

治療:

(1)石膏固定:可以用長腿石膏筒固定，特別是脛骨骨折效果最好，早期患肢承受重量對骨折的愈合確有幫助，對開放性骨折也是如此。

(2)骨骼牽引:做為暫時的過渡，而非最終的治療方式，因為它需要長期臥床，增加住院天數，容易造成愈合不良，適用于股骨開放性骨折。

(3)外固定:適用于脛骨或骨盆第三度開放性骨折，術后的傷口照護:①骨針穿過皮膚的傷口要每日消毒及清潔。②若傷口持續有分泌物或病患持續疼痛，就要懷疑是否骨針松脫或感染。③感染主因為骨針松脫及軟組織壞死。

(4)傷口治療:①直接縫合。②直接做自體分層皮膚移植，全層皮膚移植或皮瓣移植。③保持開放性傷口，以紗布或生物敷料覆蓋，當傷口保持開放一段時間，并定時換藥，待傷口干凈，確定沒有感染時，再考慮做延遲性縫合或延遲性皮膚或皮瓣移植。

2.脛骨骨折:脛骨干骨折在骨骼肌肉系統長骨創傷中是很常見的，包括疲倦性骨折低能量的穩定性骨折，甚至嚴重的粉碎性骨折引起下肢軟組織的損傷，神經血管的破壞甚至厲害到造成截肢的后果［3］。

(1)機轉:最常見為扭力通常是較低能量的外力造成的，因為下肢固定在某姿勢而上身有旋轉式的外力造成骨折，通常會造成較厲害的粉碎性骨折與軟組織的傷害，以骨頭粉碎性骨折為主。

(2)治療:大部份腓脛骨骨折都考慮保守性石膏治療，那非手術治療以長腿副木和石膏固定術為主，大約有5% ～40%病人會有踝關節，和距骨下關節的關節僵直的并發癥，而通常閉鎖性骨折石膏固定因骨折不同而時間不同，平均石膏固定約8～12周。

①手術治療:外固定治療或是目前較穩定較有效之骨內鋼釘之固定可以達到95%愈合率。

②術后感染:在閉鎖性骨折實施髓內鋼釘固定感染率約在1%～5%左右，如髓內鋼釘可以維持骨折的穩定度而可以有效控制感染直到骨折愈合，再拔除內固定合并髓內清創手術及敏感性抗生素治療，一般而言在外固定處理腓脛骨骨折，通常外固定針的感染，約有50%左右，可以用局部保守性治療，而外固定拔掉2周確定沒有軟組織和感染的問題時，可考慮實行內固定手術。

3.骨盆脫臼及骨折:骨盆脫臼及骨折有82%是由高能量外傷所造成，其中62%有合并其他重大的受傷，鎖性骨盆骨折的死亡率為10%，而開放性骨盆骨折脫臼死亡率為50%［4］。此受傷是骨骼肌肉系統最為嚴重的創傷，如沒恰當的治療則長期而言功能上發生的障礙包括步態不良、骨盆傾斜、背及臀部疼痛、腸薦關節疼痛以及永久性的神經損傷，多發性鈍挫傷有20%合并骨盆骨折或脫臼，病患受傷后的第一小時是病患存活及降低死亡率的關鍵時刻。

治療:

(1)穩定性骨盆骨折:恥骨聯合移位大于2.5公分以上翻書型受傷可采用閉鎖性復位及前方外固定或恥骨聯合開放性復位及鋼板固定。

(2)不穩定性骨盆骨折::最迅速的復甦處理為外固定加骨骼牽引或骨盆夾固定。

因此，本節課應該設計科學的題組，讓學生在探究的過程中獲得新知，獲得感悟，獲得一種良好學習方式，為后續學習打下基礎.

(3)穩定性骨盆骨折，其預后良好，一般大多可采取保守治療，不穩定性骨盆骨折則是很嚴重的傷害，受傷早期病患會因后腹腔出血造成休克及死亡，如果病人生命跡象能穩定下來，則在受傷一周左右再取適當的骨盆前方及后方的內或外固定治療，才能獲得滿意的結果。

二、骨折一般護理

(1)每班需評估6P Sign并紀錄于護理紀錄上。

(2)每班要早期監測上石膏肢體遠端的顏色、溫暖度、活動力、循環及感覺。

(3)每班要評估周邊脈博博動的有無及強弱，是以受傷肢體的遠端為主，并做記號且紀錄于護理紀錄上。

(4)可使用蒼白測驗來觀察指甲微血管的再充填時間，來評估循環。

(6)患肢請抬高于心臟的位置并用枕頭支托以減輕或預防腫脹。

(7)露于石膏外的手指、腳趾，經常活動，避免關節僵硬及肌肉萎縮。

(8)每日清潔石膏邊緣的皮膚，以冷霜按摩。

(9)經常檢查敷料，注意出血情形，若有滲濕請立即告知醫師。

(10)上石膏的肢體摸起來感覺濕熱感，表示可能有感染的情形，要立即告知醫生。

(11)要每2小時翻身，以預防上石膏邊緣附近的皮膚及受壓力皮膚區域。

(12)監測主訴疼痛的程度及以止痛劑緩解疼痛情形。

(13)若持續疼痛或手腳麻木、發青、冰冷、發黑、嚴重腫脹、任何臭味或滲出物滲出要立即告知醫生。

(14)預防合并癥:①至少每2小時翻身1次，必做深呼吸和咳嗽運動。②手術后24至48小時注意體溫變化。③鼓勵做自主運動。④鼓勵早期下床運動。

三、結論

骨骼肌肉損傷的創傷病人，可能單一肢體的受傷，也可能合并多重器官的損傷，學習了正確的處置，搶救及把握各器官的黃金時間，使傷害降至最低，并掌握創傷病患引起的骨骼肌肉疾病之處理特點，去執行護理活動，使病患渡過生命危機，再依存有肢體的功能，去做適當的復建，并預防合并癥的產生，能使病患盡快回到工作崗位上。

1 徐子南.嚴重多發傷96例早期救治分析［J］.中國鄉村醫藥，2011，18(4):63-63.

2 張靜.關于四肢開放性骨折病人護理的臨床研究［J］.健康必讀:下半月，2011，(4):400-400.

3 宮傳圣，劉曉非.脛骨骨折手術治療方法的研究和探討［J］.中國醫藥指南，2011，9(10):114-115.

4 潘進社，鄭占樂.骨盆骨折急救與內固定治療進展［J］.中國矯形外科雜志，2011，19(6):479-481.