門脈高壓斷流術后上消化道再出血臨床分析

唐志濤 林越 王志新 楊景峰 田力

引言

斷流術作為普外科成形的術式多年來一直廣為應用，但通過我們臨床觀察發現仍有一定的下消化道出血發生率。究其原因系斷流術后，門脈壓力增高，致使其側枝循環廣泛開放，導致下消化道出血幾率增加，即所謂門脈高壓性腸病致下消化道出血［1］。本文回顧我科2009年3月至2011年3月期間我科收治的21例門脈高壓斷流術后再出血患者臨床情況，現整理報告如下。

資料和方法

1.臨床資料:本組患者21例，男性10例，女11例，年齡26 ～64 歲，平均(43.74 士 10.17)歲;肝功能Child A級3例，Child B級14例，Child C級4例;HBV(+)14例，HCV(+)7例。原術后再出血時間為3個月～12年。彩超檢查16例，均示門靜脈或/和腸系膜上靜脈增寬。所有患者均排除其它腸道病變。

2.治療方法:保守治療13例，治療方法包括:禁飲食，胃腸減壓，補液抗休克，糾正電解質紊亂，及時給予血漿、白蛋白、紅細胞等，應用止血藥物，抑制胃液分泌，降低門靜脈高壓藥物;應用三腔兩囊管壓迫止血。手術治療8例，行開胸再斷流術或胸腹聯合再斷流術5例，開腹再斷流術2例，行賁門胃底切除術1例。

結 果

1.再出血的病因:21例患者經胃鏡、食道吞鋇等檢查，證實為急性胃粘膜糜爛出血者14例(66.67%)，食道胃底靜脈曲張破裂出血者 5例(23.81%)，急性胃十二指腸球部潰瘍出血者2例(9.52%)。

2.臨床效果:保守治療13例患者中，好轉10例，死亡3例，2例死于肝功能衰竭，1例死于失血性休克;手術治療8例患者中，死亡2例，主要原因為肝性腦病和肝功能衰竭。其余患者隨訪12個月～24個月，無一例出現上消化道再出血癥狀。

討 論

斷流術是治療門脈高壓并食道及胃底靜脈曲張破裂大出血的安全、有效、簡便的方法，在基層已廣泛開展，有多年的歷史。斷流術后再出血是一嚴重的術后并發癥，也是導致患者死亡的原因之一［2］。以往認為斷流手術不徹底，尤其遺漏了高位食管支的處理是門脈高壓患者斷流術后再出血的主要原因。但是，隨著斷流技術的不斷完善，斷流不徹底導致術后再出血的病例明顯減少，而再出血率仍有10% ～20%［3－5］。本組資料中，21例患者經胃鏡、食道吞鋇等檢查，證實為急性胃粘膜糜爛出血者14例(66.67%)，食道胃底靜脈曲張破裂出血者5例(23.81%)，急性胃十二指腸球部潰瘍出血者2例(9.52%)，說明門脈高壓性胃粘膜病變出血是斷流術后再出血的主要原因。

對于再出血患者的治療，再出血患者的外科治療應具體情況具體分析。首次出血應以非手術治療為主，并爭取急診作胃鏡檢查以明確出血病因。如為食道及胃底靜脈曲張破裂出血患者，少量出血，經保守治療能夠止血，則不必急于手術。如果是反復出血，時間間隔短，出血量大，或出現失血性休克的表現，則應在積極保護肝功能情況下，盡快爭取手術治療。積極的保守治療包括禁飲食，胃腸減壓，補液抗休克，糾正電解質紊亂，及時給予血漿、白蛋白、紅細胞等，應用止血藥物，抑制胃液分泌，降低門靜脈高壓藥物;應用三腔兩囊管壓迫止血，內鏡下硬化劑注射及套扎等;盡量避免急診手術［6］。在積極非手術治療24 h無好轉情況下應經家屬同意后積極手術。對于手術方式的選擇應根據患者體質，肝功能情況，再出血的時間、出血量和出血次數，術前檢查，術中情況等而定。單純斷流術并不能解決肝硬化及肝硬化后胃黏膜缺血、出血等問題，分流術后降低門靜脈壓力顯著，可有效控制門脈高壓食管胃底靜脈曲張破裂出血和門脈高壓性胃病，所以分流術、斷流術聯合應用是治療門脈高壓上消化道出血及防止術后再出血的有效手段［7－8］。本組資料中保守治療13例患者中，好轉10例，死亡3例，手術治療8例患者中，死亡2例，其余患者隨訪12個月～24個月，無一例出現上消化道再出血癥狀，取得了較好的治療效果。

綜上所述，斷流手術后門脈高壓上消化出血，應行各項檢查以明確出血原因，針對不同病因施以治療，對不能確診者又需探查者，手術中應尋找胃和十二指腸病灶的存在，對于門脈高壓斷流術后再出血患者首先應采取積極的保守治療;手術方式首選分流術，尤其是伴有門靜脈血栓、門脈高壓性胃病的患者，門脈高壓斷流術后預防再出血是關鍵。

1 宋一民，呂洪光，周毅，等.門脈高壓斷流術后遠期并發下消化道出血［J］.中國急救醫學，2010，21(6):325.

2 劉少杰，劉建偉.門脈高壓斷流術后再出血的病因和治療(附16例分析)廣州醫藥，2002，33(1):22 －23.

3 呂新生，孫維佳.門靜脈高壓癥手術治療后再出血［J］.普外臨床，1992，7(1):17.

4 戴植本.我國門靜脈高壓外科的展望［J］.腹部外科雜志，1999，12(3):101.

5 蔡景修，董家鴻.腸系膜下靜脈－腔靜脈分流術治療門靜脈高壓［J］.中華外科雜志，1996，34(3):151.

6 黃筵庭.重視對門靜脈高壓癥術后再出血的臨床診治［J］.中國實用外科雜志，2001，21(3):129.

7 Lepner U，Vaasna T，Rebane E，et a1.Sugiura procedure in the treatmem of bleeding esophageal varices.Ann Chir Gynaecol，1999，88(2):122.

8 馬秀現，馮留順，趙永福，等.三聯手術治療門靜脈高壓癥食管靜脈曲張破裂出血［J］.中國普通外科雜志，2000，9(1):12.