圍手術期護理在預防經皮腎鏡碎石術后并發癥的作用

1曹海鵑 2韓莉 3雷柏平 3趙媛媛 3徐美娜 3高瑩瑩

隨著腔內技術的不斷發展，經皮腎鏡碎石術是近年出現的腔內泌尿外科技術，其具有安全可靠、創傷小、術后恢復快、碎石清石成功率高等優點，是腔內微創治療有效方法之一［1］。除全身出血性疾病外，無明顯絕對禁忌［2］。但因泌尿系結石內多存有細菌，以及手術方式的特點，術后感染發熱、腎假性動脈瘤形成引起腎臟出血是常見的并發癥。我科自2007年1月至2009年8月手術病人共226例，我們采用此方法治療腎、輸尿管結石，取得滿意療效，現將圍手術期護理體會總結如下:

資料與方法

1.臨床資料:本組226例，其中男性147例，女性79例，年齡34到78歲，平均年齡49.6歲。其中，單側腎結石73例，雙側腎結石25例，腎結石伴輸尿管上段結石58例，單純輸尿管上段結石70例。入院后常規行彩超、CT檢查、靜脈腎盂造影明確積水情況和結石大小及部位，手術時間一般在2小時左右結石取出。

2.治療方法:手術在全身麻醉下，先取截石位，作輸尿管逆行插管，留置導尿管。然后轉俯臥位，根據術前定位，以指向結石至腎盂開口方向為目標作腎穿刺。穿刺成功后，經針鞘插入斑瑪導絲固定，然后沿導絲將穿刺點從F6逐步擴張到F14或F16，留置peel～away塑料薄鞘建立皮腎取石通道 ，經鞘插入F8/9.8輸尿管硬鏡 ，在脈沖式灌注泵的沖洗下，以氣壓彈道碎石器擊碎結石并取出。所有病例取石后均常規留置 F5雙J管4周～6周及硅膠腎造瘺管。

結 果

226例患者均成功地建立經皮腎通道，手術均順利完成，無術中改行開放手術者，術后41例術后發熱，其中1例發生感染性休克，根據尿培養更換敏感抗生素，順利恢復;7例術后出血，行腎動脈栓塞后，順利出院，未出現大出血、氣胸、水中毒等并發癥，其中208例患者一期取凈結石，一期結石清除率達 92.03%。

護 理

1.術前護理

(1)術前心理護理:由于微創經皮腎鏡術是一項新開展的手術，患者缺乏對該手術的了解，普遍存在懷疑和恐懼心理。因此，術前解釋工作極為重要。首先，向患者及家屬介紹手術的技術方法，效果及其優越性、安全性，使其了解此手術是微創手術;其次介紹手術醫生的良好醫德醫風及其豐富的臨床經驗，使其對手術的醫生充滿信心。另外，積極的介紹手術成功的患者與其交談，消除患者的思想顧慮，使其以良好的心態接受手術治療。

(2)常規準備

①做尿常規檢查，了解有無泌尿系感染。術前一天應用抗生素治療，預防感染。

②抽血查肝功、腎功、血常規、出凝血時間。

③行泌尿系彩超、腹部平片、靜脈腎盂造影檢查，以掌握結石的位置，大小及形狀。

④術前一天常規皮膚準備，術晨給予肥皂水灌腸。告知患者，術前禁食12小時，禁水6小時。

2.術后護理

2.1生命體征監測

(1)常規監測:患者安返病房后，先了解術中情況，手術穿刺部位及出血量。觀察術后患者是否清醒，呼吸道是否通暢，硬膜外麻醉下，去枕平臥位6小時。定時監測并密切觀察患者血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度，尤其是血壓、呼吸，若心率快血壓低則提示出血的可能，若出現呼吸困難時需考慮術后發生氣胸的可能，應及時告知醫生。

(2)術后感染的監測:隨著碎石設備的改進以及手術技術的提高，術后出血已經局部減少，在本文病例中無因術后腎臟出血需行腎切除病例。術后感染已經成為經皮腎鏡術后主要的并發癥，嚴重可引起全身炎癥反應綜合癥(SIRS)、感染性休克，死亡率極高，國內外相關報道較多。在進行經皮腎鏡手術實踐中，盡管醫生遵守無菌操作和術前應用預防性抗生素治療 ，但術后仍有患者發生系統性感染、SIRS，甚至出現膿毒癥、感染性休克而需要搶救［3］。魏武等［4］研究顯示經皮腎鏡術后 SIRS的發生率高達9.8% 。因此，該手術術后的危險性應引起高度重視。當發生重癥感染前，最為常見的是體溫的升高，所以，對術后護理而言，密切監測體溫是重要的一環，當體溫持續升高，超過39.0℃，并持續不退，應提醒醫生進行血尿培養，并調整抗生素，待培養結果回報后，根據培養結果更換敏感抗生素，可及時避免SIRS的發生。此外，心率、血壓、血氧飽和度亦是重要的監測指標，當體溫升高的同時，出現心率增快、血壓降低(小于90/60mmHg)、和/或伴有血氧飽和度下降，而腎造瘺管內尿色不重時，應高度懷疑感染性休克的發生，應及時通知醫生，盡早抗休克治療，可有效地降低死亡率。本組1例患者，術后2小時，體溫升高至39.3℃、心率118次/分、血于90/50mmHg、血氧飽和度逐漸下降至83%，在第一時間通知醫生，并抽血、留尿行血尿培養，同時醫護配合進行抗休克治療，生命重要可維持穩定，但體溫不降，3天后血培養回報為銅綠假單胞菌，給予敏感讓生素治療3天后，體溫降至正常，順利出院。

2.2 注意保暖

由于術中為得到清晰地術野，需大量關注沖洗液，術后患者多出現體溫降低、并容易出現寒顫。因此，術前預先調節室溫26－28℃，術后加蓋棉被、應用保溫設備，防止患者因寒顫引起心律失常、心動過緩、凝血機制下降、腸蠕動減慢等并發癥發生［5］。我們體會:科室應常備暖水袋、電熱寶等保溫設備，術后至于患者腳心、身體旁，可有效地改善患者寒冷感覺，并迅速恢復體溫。

2.3尿管的護理

留置尿管是導致尿路感染最主要的因素，因此尿管護理非常重要。保持會陰部清潔衛生，患者在留置導尿期間，每日2次用離子水棉球清潔尿道口。妥善固定導尿管，其高度不可超過恥骨聯合水平，防止逆行感染。術后常規使用抗生素并補液治療。鼓勵多飲水，每天2000毫升左右，保持每小時尿量達100毫升，使其有足夠的尿液持續自然地沖洗尿道。本組留置尿管時間1－5天，拔管前均采用夾管實驗，每2小時開放一次，鍛煉膀胱舒縮功能。此外，如出現尿量過少，24小時出入量差距太大，應及時報告醫生，避免出現術后水電解質紊亂，甚至出現水中毒和心力衰竭［6］。

2.4腎造瘺管的護理

腎結石患者術后均放置腎造瘺導管，腎造瘺管引流的顏色可在早期提示腎臟出血，所以腎造瘺管護理尤為重要，如血尿逐漸增多，呈鮮紅色，提示并發術后出血，立即通知醫生協助處理，可夾閉腎造瘺管5－10分鐘，使腎內壓力升高而達到止血的目的。囑病人絕對臥床休息，嚴禁自己用力翻身。本組7例嚴重出血患者均表現為腎造瘺管引流液色逐漸加深，給予上述處置后仍無改善，通知醫生后進行介入治療，避免失血性休克的發生。

常規的造瘺管護理:(1)術后先關閉造瘺管2小時后再開放，以提高腎內壓，減少出血，開放腎造瘺管后需密切觀察引流液的顏色、性質、量并做好記錄。(2)妥善固定腎造瘺管，防止脫落扭曲，指導患者翻身前先將引流管留出一定長度，然后再轉向對側。下床或活動時，將引流袋低于引流口用別針系在褲子上，防止引流液逆流。(3)保持造瘺管通暢，腎造瘺管不作常規沖洗，以免引起感染［7］。如發現引流不暢應由上到下擠管道，如無效，可在無菌操作下用20毫升無菌注射器抽吸或生理鹽水低壓反復沖洗導管，以保持通暢［8］。

出院指導

指導患者出院后多飲水，不憋尿，以防尿液返流引起尿路感染。注意休息，腎結石術后患者一個月內不能進行劇烈運動，半年內不能從事體力勞動［4］，同時告知患者留置雙J管常見不良反應及注意事項，術后三到四周來院經膀胱鏡下拔除雙J管［9］。根據結石成分指導飲食，結石病人極易復發，出院后定期B超復查，如出現腰痛、發熱、嚴重血尿及時來院就診。

結 論

經皮腎鏡碎石術具有創傷小、痛苦少、住院時間短等優點，已越來越廣泛的在臨床上應用。但出血、發熱等并發癥仍可帶來后果嚴重，術前做好心理護理消除心理疑慮，使患者積極配合治療，完善各項術前必要的檢查是保證手術順利進行的基礎，術后觀察生命體征及引流液及早發現潛在并發癥，是預防術后嚴重并發癥發生的重要手段。

1 吳淵文，周晨曦，丁建華，等.輸尿管鏡氣壓彈道碎石術治療泌尿系結石臨床觀察［J］.中國內鏡雜志，2004，10(9):22.

2 金大社，黃煜，梁明華，等.微創經皮腎取石術的臨床應用［J］.臨床泌尿雜志，2005，20(5):312 －313.

3 夏術階主編.名醫與您談疾病叢書［M］.北京:中國醫藥科技出版社，2009:133－134.

4 中華醫學會.臨床技術操作規范護理分冊［M］.北京:人民軍醫出版社，2005:63－64.

5 陸得萍，謝慧玲，王瓊.應用組織粉碎器行鈥激光前列腺切除術的手術配合［J］.中華護理雜志，2005，40(6):466.

6 謝春香.腎實質切開取石圍手術期護理［J］.吉林醫學，2006，27(12):1516.

7 蔡珊玲，金華娣.泌尿外科引流管的護理［J］.實用護理雜志，2001，15(2):36 －38.

8 陶菊，瞿艷.經皮腎鏡氣壓彈道碎石術治療復雜性腎結石23例護理［J］.現代中西醫結合雜志，2007，16(29):4366 －4367.

9 汪溢，蔡鑫，朱家利.經皮腎穿刺氣壓彈道碎石治療腎結石58例［J］.中華腔鏡泌尿外科，2008，2(3)380 －381.