宮腔填塞紗條治療剖宮產術中出血 76例臨床分析

黃麗娟

河南溫縣人民醫院婦產科 溫縣 454850

產后出血是我國孕產婦死亡的主要原因,隨著剖宮產率的不斷升高,剖宮產術中大出血在產后出血中占據了較大比例,及時正確的處理各種原因導致術中術后出血,保留產婦子宮及生命安全愈發顯得重要。剖宮產術中子宮收縮乏力,胎盤剝離面出血,前置胎盤等原因發生的剖宮產術中難以控制的子宮出血,常以切除子宮為最終止血手段。切除子宮意味著喪失生育能力,導致一些并發癥給產婦帶來身體上和精神上的創傷。2004-01～2009-01我院采用宮腔填塞紗條術治療剖宮產術中出血 76例,取得滿意效果,現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 76例中初產婦 53例,經產婦 23例,平均孕周 38.6周,均為子宮下段剖宮產術,手術均采用連續硬膜外麻醉,術中常規運用縮宮素宮體注射。剖宮產指征為前置胎盤 29例,占 38.16%,妊娠期高血壓疾病 17例,占 22.37%,巨大胎兒 8例,占 10.53%,產程異常 8例,占 10.53%,雙胎妊娠 6例,占 7.89%,胎盤早剝 6例,占 7.89%,胎兒窘迫 2例,占 2.63%。術中出血原因主要為:前置胎盤患者子宮下段收縮欠佳,胎盤剝離面出血 34例,占 44.74%;其中子宮收縮乏力 26例,占 35.14%;胎盤粘連徒手剝離后,剝離面出血16例,占 21.05%。宮腔填塞前出血量均≥800 mL,平均失血量為(1 000±150)mL,1例失血量最多達 3 000mL。

1.2 宮腔填塞紗條指征 剖宮產術中胎盤胎膜完整娩出后,因子宮收縮乏力出血,用手法按摩子宮,宮體及靜脈應用宮縮劑等藥物無效時,對前置胎盤子宮下段胎盤附著部位出血,可先用鉻制腸線對開放血竇出血處做“8”字黏肌層縫合,局部可噴灑凝血酶,仍不能止血者。當出血量達 800 m L,即可行宮腔填塞紗條,填塞紗條前一定要排除胎盤胎膜殘留。

1.3 填塞紗條的方法 紗條為本院制作的寬 5 cm,長 100 cm,厚為 3層的無菌紗布條,將紗條用 0.2%甲硝唑液浸透擠干,若子宮切口下段出血明顯,則先填塞下段,一般自宮底開始填塞。術者左手固定子宮底部用卵圓鉗將紗條一端從子宮切口放入宮腔,自左側宮角開始,由左至右折疊緊緊填塞宮腔至子宮切口處,不留空隙,將紗條另一端從宮頸口送入陰道 2～3 cm,然后更換卵圓鉗,將剩余紗布條自下而上充分填塞宮頸及子宮下段至子宮切口水平,必要時剪去多余紗條,將兩端用 7號絲線縫合連接,觀察無活動性出血即可縫合子宮切口。注意縫扎時勿穿透內膜層且讓助手壓緊紗條以免將紗條帶入子宮肌層,造成術后自陰道取紗條困難,檢查切口無滲血后常規關腹。繼續嚴密觀察生命體征,宮底高度及陰道出血量。術后給予足量高效抗生素,預防感染,必要時輸血,術后每天靜滴催產素 20 U,連續應用 4～5 d,同時輔以中藥口服,如生化湯、益母草口服液等。會陰擦洗 2次/d,24 h內經陰道取出紗條,此時,宮腔出血處血栓已形成。取紗條前用縮宮素 20 U加入5%葡萄糖液 500 mL中,靜滴促進子宮收縮。取紗條時嚴格無菌操作,嚴格外陰及陰道消毒,緩慢抽出紗條,同時作好輸血準備,取紗條后觀察 30～60m in無出血送回病房。紗條放置時間過久,將增加感染機會,影響子宮的正常生理縮復功能。本組病例紗條平均留置時間為 22.5 h,未見繼續出血。

1.4 療效評定標準 (1)成功:剖宮產術后 2 h內按壓宮底,陰道基本無出血,生命體征平穩,取出紗條后無活動性出血,無宮腔感染,痊愈出院。(2)失敗:填塞時仍有活動性出血或 2 h內持續少量出血或每次按壓宮底見有出血或血塊,產婦貧血嚴重,血壓不穩定,行切除子宮術。

2 結果

76例取紗條前均無子宮底升高;59例無陰道流血,17例有少量暗紅色血液;76例抽取紗條均順利,無發生大出血。術后 3 d體溫超過 38℃的 8例,占 10.53%,經繼續抗感染藥物應用 3 d后恢復正常,體溫 37～38℃的 11例,占 14.47%,術后 3 d恢復正常。惡露均正常無異味,腹部切口為甲級愈合,未發生產褥感染及晚期產后出血。產后 42 d隨訪71例,子宮復舊良好。76例中無再次大出血者,成功率 100%,無 1例切除子宮及產婦死亡。

3 討論

產科出血是孕產婦死亡的第一位原因,而產后出血是產婦的主要死亡原因[1]。其中以子宮收縮乏力所致者最多見,占產后出血總數的 70%～80%[2]。由于近年來人工流產、引產次數增加,多次宮腔操作使子宮內膜受到損傷及子宮內膜炎等,導致前置胎盤、胎盤植入、胎盤粘連的發生率呈上升趨勢[3],使剖宮產術中胎盤剝離面廣泛滲血是引起術中出血的主要原因。止血方法有:按摩子宮、藥物(縮宮素、前列腺素)促進子宮收縮、縫扎子宮局部、結扎子宮動脈上行支、宮腔紗條填塞術、縫扎髂內動脈、子宮切除。近年來,科學研究證明子宮不單純是激素的靶器官,而本身也產生許多生物活性物質及激素,如前列腺素、松弛素、泌乳素等,參與許多生殖生理變化。如將子宮切除,即使保留卵巢也比子宮完整的正常婦女冠心病發病率高 3.3倍。因此,對于生育年齡女性設法保留子宮尤為重要。產后大出血多半由于胎兒娩出后,胎盤剝離面子宮平滑肌收縮不良,加上局部血竇豐富,故易引起大量出血,并以廣泛滲出為主。用紗條填塞宮腔后,出血部位局部形成小血栓,配合宮縮劑的應用而達到止血效果。出血量 ＞800mL時,應盡早行宮腔紗條填塞,可使出血量、手術范圍創傷將低到最小程度,對保留生育功能有重要意義。對剖宮產術中嚴重宮縮乏力性出血及胎盤剝離而廣泛滲血者,特別是前置胎盤子宮下段胎盤剝離面活躍出血的患者,由于子宮下段的供血來自子宮動脈下行支和陰道動脈,故無需行子宮動脈上行支結扎,在常規宮縮劑應用、活動出血面縫扎無效下,直接行宮腔填塞紗條術,以免延誤搶救時機,該法操作簡單,見效快,術后取紗條也無困難。其成功關鍵在于掌握操作手法,只要保證術中紗條有序填塞、不留死腔,術后及時應用宮縮劑及抗生素,就可取得良好效果。該法作為一種應急手段,安全簡便,搶救成功率高,值得臨床推廣。

[1]曹澤毅.中華婦產科學[M].北京:人民衛生出版社,1999:799.

[2]樂杰.婦產科學[M].第 5版.北京:人民衛生出版社,2000:244.

[3]李玉巖,卜秀華.剖宮產后大出血 56例臨床分析[J].中國婦幼保健,2003,18(12):728.