隧道型角膜異物病人的治療及護理

陳衛芳,方秋云,陳振謙

隧道型角膜異物是指尖銳的金屬性異物,如磨具切屑產生的鐵屑擊傷角膜時而造成隧道型傷道,異物深藏在距角膜傷口較遠的基質中。剔除時深感難度較大,如處理不當可引起醫源性的角膜穿通傷甚至異物掉入前房或感染等嚴重的并發癥。對我院門診78例隧道型角膜異物治療護理進行分析,總結手術經驗及注意事項。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院眼科門診從2005年1月—2010年1月共診治隧道型角膜異物共78例(78眼),均為磨具切屑時飛射的鐵屑異物所傷,異物位于淺基質層者51例(51眼),深基質層者27例(27眼),病人均為男性,年齡18歲～46歲,平均年齡 32歲。

1.2 方法 ①眼結膜囊內滴愛爾凱因表面麻醉藥物2次后,用2 000 U/mL[1]慶大霉素生理鹽水100 mL充分沖洗結膜囊和眼瞼皮膚。②備齊物品,無菌彎盤內放置無菌方紗1塊,備前端稍彎曲的異物針和無菌生理鹽水濕棉簽數支,針頭和棉簽放置在方紗上,置裂隙燈旁。③調整裂隙燈光帶和高度,在裂隙燈下異物針沿受傷隧道方向由傷口進入基質層,并將異物針從異物的側方進到異物的上方,再沿進入的方向緩慢剔除異物。

2 結果

75例一次性取凈異物及殘存鐵銹,3例一次性取出隧道內異物,但異物留有鐵銹,囑第2天復診再行剔除術將殘留鐵銹剔除干凈。角膜傷口上皮愈合24 h 41眼,48 h 78眼全部愈合,角膜傷道留下灰白色痕跡,所治病例無一例發生角膜穿破、異物異位脫入前房和感染等并發癥。

3 治療及護理要點

3.1 心理護理 由于造成隧道型異物的多為較年輕的男性病人,往往對疼痛刺激較敏感。對眼部造成異物傷引起的異物感、畏光、流淚疼痛甚至紅腫,暫時性感覺視力模糊。由于知識缺乏對傷眼視力預后,是否對今后的工作生活造成影響等,懷有恐懼、擔心、焦慮心理。因此,護士必須熱情接待病人,在治療前做好耐心細致解釋工作,病人多為來自不同地方,要根據知識層次和不同的地方語言,向病人詳細說明治療目的、過程、配合要點及注意事項,消除病人恐懼、緊張心理。隧道型異物剔除難度大、時間長,解釋安慰工作要貫穿于整個手術治療過程中,消除疑慮,使其以最佳的心態積極配合治療。

3.2 固定病人頭部,制動眼球 根據病人的身高調整裂隙燈高度,以取舒適坐姿。根據異物的位置調裂隙燈的光帶,取得清晰視野,并訓練病人眼睛注視裂隙燈的指示燈位置和方向,防止眼球轉動而引起角膜損傷和穿孔。

3.3 操作者保持手部穩定性 根據隧道型角膜異物剔除難度大、時間長的特點,保持手部的穩定性非常重要。操作者左手食指和拇指將病人眼瞼分開,上下瞼分別固定于眼眶位置,另三指扣于裂隙燈額帶上。右手持異物針,肘部墊木枕(長15 cm、寬10 cm、高10 cm)使雙手均有用力支承點,以防雙手懸空及長時間的手術治療引起疲勞,從而降低手部的穩定性,影響剔除效果。

3.4 應用裂隙燈直接焦點照明法 將光源裂隙調至0.2 mm～1.5 mm,放大倍數和投射亮度中至高度。詳細觀察異物的位置大小、深淺,有否穿破角膜以及傷道的方向為治療定一個初步方案,切不可盲目地進行鉗取。而在剔除異物時,裂隙燈調整為弱光源,寬光帶彌散斜照法,弱光源可避免光線過強照射給病人帶來不適。寬光帶照在異物上視野大有利于操作,可避免窄光帶要反復調整裂隙燈光帶而帶來不方便[2]。操作時動作要穩、準、輕柔,沿傷道方向緩慢進針,邊進針邊觀察,不可用力過大過猛,避免將異物推深或穿透角膜。

3.5 進針方法 傷口未愈合時,異物針可直接進入傷道,如因就診較遲,傷口已愈合,應用異物針將原傷口劃開,再沿傷道進針,不可在異物對應的角膜表面劃切角膜而取異物。

3.6 出針方法 出異物針時,其方向與傷道方向一致,不可偏離此方向,可呈拉鋸式,輕柔緩慢將異物剔出。忌將異物針一直往外拉,否則異物有可能會半路滑脫,如再進異物針時會將已部分拉出的異物重新推入,因此應將異物針一直保持在異物之上。

3.7 使用帶鉤的異物針 為了便于剔除,異物針前端稍彎曲,有時可用1 mL注射器針頭前端可折彎,但不可過于彎曲,否則進針困難,會將異物進一步推深而增加剔除的困難度。

3.8 剔除鐵銹 剔除異物后出現有鐵銹存在,要仔細將其一并剔除,如有困難時,為避免損傷過大和避免角膜穿通傷,應囑病人第2天復診再行剔除。

3.9 防止感染 在整個治療過程中嚴格執行無菌操作規程,操作者操作前必須嚴格按六部法洗手,戴口罩,所用的一切器械和一切藥物必須無菌。術前沖洗結膜囊要充分,剔除過程中疑有異物針污染,立即更換,防止醫源性感染。

3.10 術后護理 術后四環素眼膏涂眼,用無菌紗布覆蓋患眼,告知病人:隨著表面麻醉藥作用逐步消失會有疼痛不適感,數小時后可減輕。如傷口未愈合時,因眼球轉動與眼瞼摩擦仍會有異物感。以消除其顧慮,避免病人誤認為異物未剔除干凈。囑咐病人切忌自行打開眼墊擦眼或用水洗眼,按時復診,每天換藥1次直至痊愈。如傷眼疼痛加劇應立即復診,嚴防傷眼發生感染。

3.11 健康宣教 囑病人注意休息,避免劇烈運動和過度用眼,注意用眼衛生,勿柔眼和擠眼。給予營養豐富易消化的清淡飲食,保持大便通腸,以促進角膜傷口愈合。做好安全生產教育,加強自我保護意識,遵守各種技術操作規程,工作時自覺戴防護眼鏡,如發生鐵質異物損傷,切勿用手揉擦眼睛,不可自行剔除[3],應及時到醫院就診,避免造成嚴重感染而造成視力損傷[4,5]。

4 討論

角膜異物是一種常見的眼外傷,隧道型異物常發生在工廠工人磨具切屑、打磨、電焊、敲擊等工作中,由于自我保護意識不強,缺少對眼睛的防護或對眼睛的防護不當而至角膜異物傷者常多見。隧道型角膜異物,由于異物位于角膜傷口較遠的基質中,故給治療帶來困難,如治療不當,不僅異物難以取出,還可造成更大的角膜創傷,甚至穿透角膜,異物落入前房。采用異物針在裂隙燈下剔除隧道型異物,能一人一次性將遠離傷口的異物及鐵銹完整干凈地取出,能大大減少角膜的損傷,此方法實用,剔除率高,無一例發生感染,但需要嚴格遵守無菌操作規程,在裂隙燈顯微鏡下對異物的位置、大小、深淺及有否穿透角膜及傷道方向有正確的判斷力。并在取得良好心態最佳的配合下,充分的表面麻醉和較好的眼球制動以及操作者穩固而輕柔的手法[6],方能快捷有效地取出異物。

[1]李少珍.眼科手術學[M].第 2版.北京:人民衛生出版社,2009:861-881.

[2]侯加加,張金莎,陳新萍.自制角膜異物取出針取出角膜異物35例報告[J].新疆醫學,2004,34:34-35.

[3]陳秀萍,陳葉香.角膜異物剔除術的圍手術期護理[J].交通醫學,2008,22(6):738.

[4]樊海英,施憲孟.280例鐵質異物病人的治療與護理[J].家庭護士,2008,6(4C):1058-1059.

[5]馬英.84例角膜異物剔除術病人的護理[J].全科護理,2010,8(9A):2297-2298.

[6]杜書秀,郭維玲.角膜異物處理[J].醫藥世界,2009,11(5):142-143.