截石位危險因素分析與對策

徐晉霞

截石位是肛腸科、婦科病人常用治療體位,能充分暴露手術區(qū)域便于操作,但如果體位安置不當,或是術中管理不到位,可能發(fā)生并發(fā)癥或使循環(huán)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)病癥的風險增高?，F(xiàn)將截石位危險因素及對策報告如下。

1 截石位的主要危險

1.1 壓力性損傷 病人的下肢置于腿架鐙的桿上,支撐點有發(fā)生壓迫性潰瘍的危險;下肢使用的安全帶約束過緊使血液循環(huán)受影響;臀部墊的墊子使盆腔變淺易于操作,但墊子內放置較硬的物品,如砂子等,且臀部受力較大,發(fā)生壓力性潰瘍的危險性較高。特別是老年人、農村病人營養(yǎng)差,手術時間長,骨骼突起處易發(fā)生壓瘡,且在術后早期的皮膚檢查時不易被發(fā)現(xiàn),皮膚改變可能在1 d～4 d才會被發(fā)現(xiàn),并且在初期可能被記錄為燒傷而不是壓瘡,最初觀察到的為紫紅色特征性改變,以后損傷逐漸向外擴展,這與非手術病人壓力損傷的進展方式不同,后者以皮膚破潰開始逐漸向組織深部進展。

1.2 神經性損傷 病人的腓骨頸頂在鐙桿上,則可能引起腓總神經損傷,從而引起足下垂和下肢感覺異常。截石位時,閉孔神經、脛后神經和股神經也易受到損傷。病人在擺體位前,手臂放在固定有墊子的置手板上。擺放體位時,不注意手臂,使整個身體下移,易引起手臂與身體長軸>90°,導致臂叢神經損傷。

1.3 筋膜間綜合征 筋膜間綜合征的發(fā)生是由于組織受壓后引起缺血、細胞死亡,液體滲漏入一個封閉的筋膜間室中,四肢的間室在深部,以骨骼或間肌隔為界,淺部由深筋膜包繞,通常與別的間室不相通,這樣可以使感染和病理改變局限于單個間室中。下肢筋膜間室綜合征不常見,與其他體位的手術相比,采取截石位更易發(fā)生下肢筋膜間室綜合征,特別是在長時間的手術中(如大于4 h)。

1.4 循環(huán)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)病癥的風險增高 術中采取截石位,增加了血液淤滯于腓腸肌群的可能,導致深靜脈血栓風險增加。手術結束將病人下肢從托架放下時,血液快速回流至外周循環(huán)中,可能引起循環(huán)血量減少。采取截石位,如要求將頭部放低,這樣就增加了肺充血和呼吸障礙的風險,同時進一步加重了下肢缺血。

2 對策

2.1 制定標準化操作程序 意外和錯誤是由于有缺陷的程序引起的。為減少這些錯誤,應制訂安全操作程序和規(guī)范,讓參與手術的所有工作人員主動參與改善工作質量和程序,就潛在的錯誤以及如何避免錯誤對員工進行教育,正確擺放截石位。①注意腿架高度、臀部恰當位置;②手臂放在手板上,保持手板和手術臺長軸的夾角<90°;③腿架與腿達到最大接觸面;④重置體位將病人向手術臺邊緣移動時,避免內力傷。

2.2 手術期間對病人進行連續(xù)監(jiān)測 手術室護士必須有效防止病人手術期間發(fā)生組織壓傷和神經壓迫損傷等手術室獲得性損傷,手術前對危險因素進行護理評價,并形成記錄。如病人滿足以下條件,則在確定外科或侵入性手術病人的手術體位時,應有額外的預防措施。①年齡≥70歲;②病態(tài)肥胖(即體質量指數(shù)>40 kg/m2);③體格瘦小或術前營養(yǎng)狀況差;④有糖尿病或心血管病史;⑤已知其有患壓瘡的風險;⑥預計手術時間超過4 h。術前評價還應包括檢查病人身上是否有首飾和尖銳物體。手術室護士應連續(xù)監(jiān)測病人的身體位置,對皮膚的持續(xù)觀察是預防手術獲得性皮膚和組織損傷的關鍵,擺好體位后要確認病人頭部處于中立位,并枕在頭枕上;頭部和上半身與臀部成一直線;腿架高度;手臂與手術臺長軸的夾角<90°;支撐器與腿達到最大的接觸面積;手術開始前確定病人的臀部處于恰當?shù)奈恢谩?/p>

2.3 定時調整體位 病人處于仰臥位,應對病人骨骼隆突部位加以防護,以重新分配作用到肘部、骶部、尾骨、坐骨結節(jié)的壓力;對于長時間手術,護士應每隔2 h與麻醉師和外科醫(yī)生交流1次,以便確定是否需要調整病人的體位。

2.4 正確使用安全帶 截石位腿部、臀部都使用安全帶,護士應將手放在安全帶和病人之間檢查病人的組織是否受壓,由于擺體位時,臀部的安全帶可發(fā)生移位,所以擺體位前,護士應注意放松安全帶,病人就位完成后,應再次評價安全帶的位置。

2.5 手術結束安全放腿 手術結束將病人下肢從腿架上放下時,應將病人的腿和膝關節(jié)一起緩慢地從托架上放下,以維持髖關節(jié)的旋轉和身體位置,一次只將一側下肢慢慢放回手術臺,以維持血流動力學的穩(wěn)定。

總之,截石位的擺放應從制定標準化的程序入手,只有全員主動參與改善質量和程序,重視對病人進行評價和連續(xù)監(jiān)測,掌握體位擺放的技巧,并對風險因素進行周期性回顧,在圍術期實施降低危險策略,這樣才能有效避免截石位給病人帶來的副損傷,降低危險因素對病人的影響[1]。

[1]吳德慧.膀胱截石位致腓總神經損傷1例[J].臨床醫(yī)藥實踐,2003,12(3):28.