截石位危險(xiǎn)因素分析與對(duì)策

徐晉霞

截石位是肛腸科、婦科病人常用治療體位,能充分暴露手術(shù)區(qū)域便于操作,但如果體位安置不當(dāng),或是術(shù)中管理不到位,可能發(fā)生并發(fā)癥或使循環(huán)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)病癥的風(fēng)險(xiǎn)增高。現(xiàn)將截石位危險(xiǎn)因素及對(duì)策報(bào)告如下。

1 截石位的主要危險(xiǎn)

1.1 壓力性損傷 病人的下肢置于腿架鐙的桿上,支撐點(diǎn)有發(fā)生壓迫性潰瘍的危險(xiǎn);下肢使用的安全帶約束過(guò)緊使血液循環(huán)受影響;臀部墊的墊子使盆腔變淺易于操作,但墊子內(nèi)放置較硬的物品,如砂子等,且臀部受力較大,發(fā)生壓力性潰瘍的危險(xiǎn)性較高。特別是老年人、農(nóng)村病人營(yíng)養(yǎng)差,手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),骨骼突起處易發(fā)生壓瘡,且在術(shù)后早期的皮膚檢查時(shí)不易被發(fā)現(xiàn),皮膚改變可能在1 d～4 d才會(huì)被發(fā)現(xiàn),并且在初期可能被記錄為燒傷而不是壓瘡,最初觀察到的為紫紅色特征性改變,以后損傷逐漸向外擴(kuò)展,這與非手術(shù)病人壓力損傷的進(jìn)展方式不同,后者以皮膚破潰開(kāi)始逐漸向組織深部進(jìn)展。

1.2 神經(jīng)性損傷 病人的腓骨頸頂在鐙桿上,則可能引起腓總神經(jīng)損傷,從而引起足下垂和下肢感覺(jué)異常。截石位時(shí),閉孔神經(jīng)、脛后神經(jīng)和股神經(jīng)也易受到損傷。病人在擺體位前,手臂放在固定有墊子的置手板上。擺放體位時(shí),不注意手臂,使整個(gè)身體下移,易引起手臂與身體長(zhǎng)軸>90°,導(dǎo)致臂叢神經(jīng)損傷。

1.3 筋膜間綜合征 筋膜間綜合征的發(fā)生是由于組織受壓后引起缺血、細(xì)胞死亡,液體滲漏入一個(gè)封閉的筋膜間室中,四肢的間室在深部,以骨骼或間肌隔為界,淺部由深筋膜包繞,通常與別的間室不相通,這樣可以使感染和病理改變局限于單個(gè)間室中。下肢筋膜間室綜合征不常見(jiàn),與其他體位的手術(shù)相比,采取截石位更易發(fā)生下肢筋膜間室綜合征,特別是在長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)中(如大于4 h)。

1.4 循環(huán)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)病癥的風(fēng)險(xiǎn)增高 術(shù)中采取截石位,增加了血液淤滯于腓腸肌群的可能,導(dǎo)致深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)增加。手術(shù)結(jié)束將病人下肢從托架放下時(shí),血液快速回流至外周循環(huán)中,可能引起循環(huán)血量減少。采取截石位,如要求將頭部放低,這樣就增加了肺充血和呼吸障礙的風(fēng)險(xiǎn),同時(shí)進(jìn)一步加重了下肢缺血。

2 對(duì)策

2.1 制定標(biāo)準(zhǔn)化操作程序 意外和錯(cuò)誤是由于有缺陷的程序引起的。為減少這些錯(cuò)誤,應(yīng)制訂安全操作程序和規(guī)范,讓參與手術(shù)的所有工作人員主動(dòng)參與改善工作質(zhì)量和程序,就潛在的錯(cuò)誤以及如何避免錯(cuò)誤對(duì)員工進(jìn)行教育,正確擺放截石位。①注意腿架高度、臀部恰當(dāng)位置;②手臂放在手板上,保持手板和手術(shù)臺(tái)長(zhǎng)軸的夾角<90°;③腿架與腿達(dá)到最大接觸面;④重置體位將病人向手術(shù)臺(tái)邊緣移動(dòng)時(shí),避免內(nèi)力傷。

2.2 手術(shù)期間對(duì)病人進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測(cè) 手術(shù)室護(hù)士必須有效防止病人手術(shù)期間發(fā)生組織壓傷和神經(jīng)壓迫損傷等手術(shù)室獲得性損傷,手術(shù)前對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行護(hù)理評(píng)價(jià),并形成記錄。如病人滿足以下條件,則在確定外科或侵入性手術(shù)病人的手術(shù)體位時(shí),應(yīng)有額外的預(yù)防措施。①年齡≥70歲;②病態(tài)肥胖(即體質(zhì)量指數(shù)>40 kg/m2);③體格瘦小或術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況差;④有糖尿病或心血管病史;⑤已知其有患?jí)函彽娘L(fēng)險(xiǎn);⑥預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間超過(guò)4 h。術(shù)前評(píng)價(jià)還應(yīng)包括檢查病人身上是否有首飾和尖銳物體。手術(shù)室護(hù)士應(yīng)連續(xù)監(jiān)測(cè)病人的身體位置,對(duì)皮膚的持續(xù)觀察是預(yù)防手術(shù)獲得性皮膚和組織損傷的關(guān)鍵,擺好體位后要確認(rèn)病人頭部處于中立位,并枕在頭枕上;頭部和上半身與臀部成一直線;腿架高度;手臂與手術(shù)臺(tái)長(zhǎng)軸的夾角<90°;支撐器與腿達(dá)到最大的接觸面積;手術(shù)開(kāi)始前確定病人的臀部處于恰當(dāng)?shù)奈恢谩?/p>

2.3 定時(shí)調(diào)整體位 病人處于仰臥位,應(yīng)對(duì)病人骨骼隆突部位加以防護(hù),以重新分配作用到肘部、骶部、尾骨、坐骨結(jié)節(jié)的壓力;對(duì)于長(zhǎng)時(shí)間手術(shù),護(hù)士應(yīng)每隔2 h與麻醉師和外科醫(yī)生交流1次,以便確定是否需要調(diào)整病人的體位。

2.4 正確使用安全帶 截石位腿部、臀部都使用安全帶,護(hù)士應(yīng)將手放在安全帶和病人之間檢查病人的組織是否受壓,由于擺體位時(shí),臀部的安全帶可發(fā)生移位,所以擺體位前,護(hù)士應(yīng)注意放松安全帶,病人就位完成后,應(yīng)再次評(píng)價(jià)安全帶的位置。

2.5 手術(shù)結(jié)束安全放腿 手術(shù)結(jié)束將病人下肢從腿架上放下時(shí),應(yīng)將病人的腿和膝關(guān)節(jié)一起緩慢地從托架上放下,以維持髖關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)和身體位置,一次只將一側(cè)下肢慢慢放回手術(shù)臺(tái),以維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。

總之,截石位的擺放應(yīng)從制定標(biāo)準(zhǔn)化的程序入手,只有全員主動(dòng)參與改善質(zhì)量和程序,重視對(duì)病人進(jìn)行評(píng)價(jià)和連續(xù)監(jiān)測(cè),掌握體位擺放的技巧,并對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行周期性回顧,在圍術(shù)期實(shí)施降低危險(xiǎn)策略,這樣才能有效避免截石位給病人帶來(lái)的副損傷,降低危險(xiǎn)因素對(duì)病人的影響[1]。

[1]吳德慧.膀胱截石位致腓總神經(jīng)損傷1例[J].臨床醫(yī)藥實(shí)踐,2003,12(3):28.