發達國家老年護理經驗及對我國老年護理的展望1)

彭蘭地

我國是世界上擁有老齡人口最多的國家,也是老齡人口增長最快的國家,黨和政府對老年護理的產業發展與專業人才培養高度重視,老年護理事業正在快速發展,但與西方國家相比還整體落后。發達國家由于其經濟的支撐和政府的重視而形成了較為科學、完善的老年護理管理體系和服務模式。現將世界部分發達國家老年護理的特點綜述如下。

1 日本老年護理的立法對我國的啟示

日本雖然只有1.27億人,面積37.8萬平方千米[1],但立法卻是一個非常完善的國家。完備的法律制度,使日本各項事業有周密嚴謹的結構布局、順暢有效的運營模式,其養老體系與老年護理事業也是如此。日本政府早在1963年就制定了《老人福利法》[2],隨后又頒布了《老年人保健法》《高齡老人保健福利推進10年戰略計劃》(又稱“黃金計劃”)和《護理保險法》等相關政策和法規,從老人的福利、保健、保險等方面為社區老年服務提供了強有力的制度保證和法律支持。20世紀70年代日本經濟處于鼎盛時期,《醫療保險法》規定,對 60歲以上老人醫療保健是免費的,80年代的石油危機使日本經濟受創,老年人積聚在醫院,國民健康保險體系赤字持續擴大,國家被迫制定《老年人保健法》,規定了老年人醫療保健中自付的比例,即使如此也無法從根本上彌補醫療保健帶來的財政赤字,直到1997年日本政府制訂并通過了《護理保險法》,2000年4月正式開始實施,這種狀態才得到根本性改變,既減輕政府的財政負擔,又解決了人口快速老齡化帶來的各種社會問題,滿足了老年人對健康保健越來越高的需求。《護理保險法》立法的主要目的是為提高老人的生活質量(QOL)保駕護航,保險的形式為強制性保險,具有社會保險性質[3],其主要內容包括兩個方面[4]。①參加的主體及費率繳納:參加的主體為政府和40歲以上的公民。保險費的繳納一半由國家、都道府縣、市町村三級政府按照2︰1︰1的比例提供補貼,另一半個人繳納,40歲～64歲者交納保險費且與自己的收入水平成正比,65歲以上的被保險者根據已加入的醫療保險計算保險費,并與醫療保險費一并交納,特別困難者可由地方政府繳納。②護理保險的給付:包括給付的對象和形式、給付的程序、給付費用的承擔等。《護理保險法》有力地促進了日本老年護理事業的發展,使老年護理資源迅速擴張,完整地涵蓋了高齡者所需服務的每一個角落;保證了高齡者不管是在老年護理機構還是在家都能得到全面、優質的護理服務。

我國和日本一衣帶水,傳承文化相似,和日本20世紀末一樣,經歷著經濟的快速發展、人口的加速老年化、家庭養老功能的弱化等過程,在家庭養老快速向社會養老過渡中,首先建立相應的法律法規,有利于建立合理完善的養老服務體系,構建完備的老年護理機構網絡,確保老年護理項目開展的經費支持等。雖然我國1995年就出臺了《國務院關于建立統一的企業職工基本養老保險制度的決定》,但僅僅從經濟上做出了明確的保障規定,而老年人的問題不僅是經濟問題,他們更需要生活照顧、精神安慰和健康促進。因此,除了出臺更加完備的社會保障法、社會福利法、保險法以外,制定我國的護理保險法,直接規定護理服務的法律條文至關重要[5];與法律的制定相配套,實施老年護理機構和護理人員資質審查制度、護理津貼制度、護理人員考試進修制度、受護理者申訴制度、服務質量檢查制度等系列配套措施,并以法律的形式予以保障,對于提高老年護理服務水平和護理質量是非常必要的。

2 瑞典完善的老年護理管理網絡值得學習

瑞典政府和衛生行政機構非常重視老年護理服務,投入相當多的經費,建立了完善的老年護理服務網絡和機構。如瑞典在20世紀90年代初期就建立了國家健康護理管理委員會(HCB)[6],主要負責家庭護理、老人護理院及其他老年護理機構的事務,其中包括精神和智力殘障老人的護理。每個地區設健康管理委員分會,由經理負責管理,下設1個中心理事會和4個區域辦公室,區域辦公室根據人們的需要和現有的立法等為本區域所有的老年人提供盡善盡美的醫療和護理服務。每個區域設主任1名,他們必須定期向委員會經理和理事會匯報工作。同時,每個區域再分為10個護理中心,分別負責若干個老人護理院、康復中心、老人公寓和家庭護理的工作。康復中心有醫生、康復技師、心理學家,向病人提供治療和咨詢,并設有康樂室、手工作業室及午間用餐的餐廳和午休室,中心為日托性質,備有特制汽車接送入托老人。政府還在普通住宅區內建造老年公寓,或在一般住宅建筑中酌建便于老人居住的輔助住宅,使老人能居住在子女附近。老年人在公立醫院或牙科醫院治療,享受免費待遇。

進入新世紀,我國的老年護理事業得到了政府的高度重視,在借鑒國外的經驗基礎上得到了長足的發展,出現了家庭養老、社區居家養老、專業機構養老、高級養老社區、“候鳥式”養老等多種模式共存的局面[7]。專業養老機構有養老院、敬老院、老年護理院、老年醫院等,由于這些機構分屬不同的部門,有的屬衛生系統,有的屬民政系統,沒有統一的管理機構,使得老年護理的要求不一致、標準不統一、護理管理和效績考核不規范。因此,我國應在盡快建立《護理保險法》的基礎上,建立全國老年護理管理網絡,從國家到地方設立專門的管理機構,對老年護理機構進行專門管理,設立統一的護理評估標準,對老年人進行分級、分層護理,對不同層次的老年護理機構設立相應的護理內容和項目,統一操作標準和考核標準,進行規范化管理。

3 借鑒美國護理服務的多樣化,發展我國差異化老年護理服務

高質量的生活使美國人平均壽命延長,使美國人口老齡化問題突出,同時美國又是一個貧富不均的國家,老年護理保險實施的又是商業保險,保險人的給付與投保人繳費的相關性很強,而且健康狀況差的人一般不能投保,美國老年人只能根據自身的身體狀態和經濟條件選擇不同級別的養老機構進行老年護理,從而促進了美國老年護理模式的多元化。①家庭健康護理:這是最基本的老年護理形式,一般由病人選擇專業護理機構的護理人員及護理類型的上門護理方式,其內容主要包括老年人身體狀態的評估、必要的生活介助、健康教育等;②機構性專業護理:最普遍的是由聯邦政府出資興辦的護理之家、康復中心、醫護型老年公寓,也是聯邦醫療救助和醫療護理計劃的推薦機構,主要適宜于那些需要連續性照顧的老年人,如醫院外的預防性照顧、理療、精神護理等;③醫院的老年護理:是指為高危或病情復雜的老年人提供高質量的護理,這種高級護理實踐可使病人住院時間縮短、急診就診次數減少、感染率降低、功能得到改善、病人和家庭滿意度高;④依托社區的居家護理:與護理之家相比,接受此類護理服務的病人可以選擇在社區中心或是在家中接受統一安排的護理計劃;⑤依托于各種慈善機構的起居協助中心、日間照護中心、老人院、寧養院等,代為上班族子女照顧需要護理的老人。

中國老年人及其家庭存在許多與美國類似的問題[8]:我國各地區經濟發展不平衡、養老保險覆蓋面不全、居民收入高低不均及老年人文化背景和觀念的差異、家庭養老功能弱化等,使我國養老護理發展必然走多樣化、差異化之路。“家庭養老”是以家庭為核心、以子女提供生活服務為依靠,為居住在家的老年人提供以解決日常生活困難為主要內容的服務,在以后很長時間內將仍是我國廣大農村和中西部地區城市最普遍的養老護理方式。“社區居家養老”是目前我國政府引導的、服務范圍較廣的養老模式,它是以社區為核心、以家庭、社區衛生服務中心(站)、老年“日托班”為依托,以老年護理專業化服務為依靠,為社區老年人提供生活與健康服務的專業化養老模式,可成為我國養老護理的主體方向。“專業機構養老”是指為空巢老人或無自理能力的老年人提供24 h居住、醫療、保健、康復和護理的配套服務,包括老年公寓、養老院(老年社會福利院)、敬老院、老年護理院或醫院等。作為專業養老場所,在安全性方面較有保障,特別對生活不能自理的老年人能夠得到專人照料,突發情況下可及時得到醫治。“高級養老社區”和“候鳥式”養老是近年來我國沿海發達地區開始流行的養老模式[9],滿足我國富裕居民的需求,可作為養老護理的補充。

4 德國的老年護理教育可作為我國職業教育的范式

德國的老年護理教育有3個層次:中專、專科培訓、大學本科,其教育的主體是中專職業培訓教育[10],主要培訓老年護士和老年護士助手。接受護理教育的最低要求是完成10年的基礎教育,入學年齡為17歲。學生的來源主要是家庭婦女、失業再就業者和一些應屆高中畢業生,不設入學考試[11]。學生經過1年半的學習與考試,可得到國家認可的老年護士助手資格,能在德國境內的護理院做老年護士助手。通過3年學習和考試,獲得老年護士資格,可在歐盟任何一個國家的護理院、醫院和社區家庭護理中心工作。學校特別注重學生職業能力的培養,學生在校學習時間和實習時間為1∶1,學校的教學方式極其靈活,老師充分利用教學工具,較少板書,理論知識通過投影儀演示,實際操作盡可能讓學生在真實或仿真的環境中完成,有些通過錄像帶來完成。專科培訓為老年護理的繼續教育,對從事老年護理2年～3年的老年護理從業人員或從臨床護理轉崗的護士進行培訓學習,使勞動者的素質得到提高。目前德國有5所大學招收老年護理本科生,培養老年高級護理、科研與管理的學士或碩士。

我國養老服務日益差異化、多樣化,服務崗位和從業人員包括老年人自身、子女、保姆、護工、老年護理員、社區護士、注冊護士和社區衛生服務機構和養老機構的管理人員。差異化養老和老年護理崗位的多元化對老年護理教育提出了嚴峻的挑戰,應對的主要措施和德國一樣,更應該是一種多元化的職業教育,走老年護理教育的大眾化、職業化、專業化與現代化的道路。首先,在短期內我國特別是廣大農村仍然還將延續傳統的家庭養老模式,全民特別是老年人健康教育、年輕人的道德教育,有利于培養全民養老、防老意識,增強老年人防病治病與生活自理的能力。社區衛生服務中心和養老機構的護工是目前我國從事老年專業護理的主力軍,而他們絕大多數沒有經過專門的學習或培訓,在中專學校或條件較好的老年護理院開設培訓班,設置老年護理相關課程,考試合格者發放老年護理員證[12],使他們做到持證上崗,是迫切需要解決的問題。隨著我國社區衛生服務體系的逐漸完善及一批高級養老機構的建設,對高級老年護理人才需求越來越明顯,而我國高等教育老年護理專業設置還是空白[13],必須盡快著手研究高級老年護理人才培養方案與專業設置和相關課程建設,促進高級老年護理與管理人員的培養,以適應我國人口快速老齡化的需求。另外,職業教育方法和手段必須改革,加強學生實踐操作能力和職業綜合素質的培養,充分利用實驗設備和先進的教學手段,增加實踐性教學的比重,開展理論與實踐一體化教學,真正做到教、學、做的統一,培養實用型老年護理人才。

5 小結

2000年我國就已跨入老齡化社會的行列,但社會養老、老年護理事業才剛剛起步,縱觀各國老年護理的發展過程,借鑒國外的成功經驗,他山之石可以攻玉,站在老年護理的制高點上,思考和布局我國老年護理事業的未來。在頂層設計上,我國應在現有法律基礎上盡快制訂詳細的老年護理相關法律,特別是老年護理保險法,按照法律的要求布局我國養老服務與管理體系,規范老年護理服務,動用全社區的力量,發展和完善不同層次的老年機構,開展多元化的老年護理職業教育,走老年護理教育大眾化、職業化、專業化和現代化的道路,為養老服務體系培養實用性老年護理人才。

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