出院計劃模式的研究進展1)

陳 琴,姜小鷹

20世紀90年代以來,“看病難、看病貴”現象已引起各級政府和社會的普遍關注,“因病致貧、因病返貧”成為當前影響和諧社會構建的一個不容忽視的問題[1]。據估算,如果沒有有效的費用控制措施,衛生總費用可能還會以10%以上的速度增長[2]。隨著社會的發展、醫學模式的轉變、人民生活水平的提高、疾病譜的改變、老齡人口的增加和人民群眾對醫療衛生需求的日益提高,如何降低醫療衛生支付的壓力;滿足不同個體對衛生服務的不同需求,怎樣既能保證病人的治療效果,促進病人早日出院,又能保證病人獲得連續高質量的護理;如何使醫院與社區衛生服務能夠有效連接起來,等等,這些都是我國目前急于解決的問題。美國、英國等國家為應對人口的老齡化,實現控制公共醫療開支,同時保證健康服務質量,不斷強調出院計劃(discharge planning)、連續護理(continuum of care)等概念及其對有效利用衛生資源的重要意義[3]。為出院病人制訂并實施有效出院計劃的重要意義已經得到醫學護理工作者和不少發達國家政府健康主管部門的認可和重視[4]。有的國家或衛生學會已經制定出相應的衛生政策法規,如綜合預算協調法(omnibus budget reconciliation act)[5],以保障出院病人能夠得到必要的連續護理。目前,實施出院計劃已被認為是保證連續護理的基礎[6]。

1 出院計劃發展背景

美國全國性衛生設施咨詢委員會(US National Advisory Commission on Health Facilities)于1968年指出出院計劃是病人的權利及獲得最佳健康照護所必需的策略。1972年修訂社會安全法時將出院計劃服務視為規定中必須有的服務項目;1973年醫院組織聯合委員會(The Joint Commission on Accreditation of Hospital,JCAHO)將出院計劃的執行情況列為醫院評監項目之一,并表示其為護理人員應盡的職責,又于1983年規定醫院對所有住院病人都需要提供出院計劃;美國的護理專業組織護理聯盟也于1976年列出出院計劃的執行細則,并強調應有專人負責制訂出院計劃[7]。

出院計劃推出背景是因為涉及老年住院病人的醫療費用支出政策的變化,護士必須根據相關政策的變化調整護理模式[8]。尤其1982年由于Medicare(老年醫療保險制度)而引進的診斷相關系統——預先付款系統(DRGs-PPS)后,各種疾病都有標準醫療費,醫院必須償付一定額度,于是醫院為了加強經營而積極倡導病人早出院,但過早出院的病人有時疾病尚未完全痊愈,于是出院后因病情惡化而再次入院的事例并不少見,為此,1986年為保證醫療質量,在出院計劃中又明文規定醫院必須實施的職責。

2 出院計劃的概念及特點

出院計劃是指促進病人從一個環境順利轉到另一個環境(包括醫院、老年院、病人家中或其親屬家中)的護理過程,是一個包括病人住院期間(從病人入院當天就開始制定)和出院后的連續護理過程[9]。臺灣出院準備服務專員陳莉苓[10]曾經強調:出院準備服務又稱出院計劃服務、出院規劃,它是指在病人住院期間考慮病人的后續照顧要求,給予準備及提供家屬信息,當病人需要時安排適當的服務,使病人及家屬能及時且安心地離開醫院,順利回家或從醫院轉到另一照護機構,讓病人得到應有的后續照顧,并達到最佳的健康狀態與生活品質;它可以使健康生活服務質量和成本得以兼顧。

美國醫院協會(American Hospital Association,AHA)界定出院計劃的意義是一種集中性的(centralized)、協調性的(coordinated)和整合性(multi-disciplinary)過程,通過醫院、社區護理專業人員、病人、家屬共同合作,以確保病人在出院后均能獲得持續性護理[11];計劃中必須反映病人及家屬內外在的社會、情緒、醫療及心理上的需求與協助,對于病人不但必須提供持續性照護,還需追蹤了解病人出院后的需求。而此過程必須按照一定步驟進行,短期的目標在預期病人的照護需要可能產生變化,長期目標則在保證提供后續性的照顧[7];它絕不是一種單次即可完成的活動,必須由各種相關人員共同參與制定完整照護流程,在住院中就提供繼續性照護的知識,使每位病人、家屬及照顧者都能知道返家后的照顧方法,而有需要時也能清楚如何獲得所需要的健康服務的社區醫療資源[12]。

3 出院計劃的內容

美國醫院協會在其出版的有關出院計劃的指南中列出了出院計劃的基本內容,包括:及早確定需要出院后繼續接受護理的病人及其家人的健康教育、相關健康評估和健康咨詢,制訂出院計劃,進行相關部門和人員的協調;實施有關計劃并進行出院后的隨訪。其核心是評估和明確健康需求,接洽相關機構或部門,實施并評估出院計劃[13]。

King[14]提出,出院計劃是一種既定步驟的過程,基本上可分為4個階段。①評估期:病人及家屬各種問題及需要的評估;②計劃期:依據評估結果列出適合個案的出院計劃內容;③執行期:提供必需的服務,包括指導病人、家屬及照顧者護理的知識及技巧,若需要者則提供適當后續照顧社區資源的轉介;④后續追蹤及成果評價。

4 出院計劃的組織與實施

4.1 確定需要制訂出院計劃的病人 在臨床工作中,護士首先應在病人入院初期根據已制定的標準,盡早明確要接受出院計劃的病人,使得病人在住院初期就已經開始接受出院計劃[3]。

4.2 成立工作小組 成員包括病人和家屬、病人主管護士和醫生、社會工作者、社區護士、營養師、物理治療師和職業治療師等。建立制度及工作流程,制定相關的標準及記錄表格;對相關人員進行培訓。

4.3 評估病人出院需求及出院后能夠利用的各種有效資源評估的主要內容包括:病人一般社會人口統計學資料、一般健康狀況、身體功能狀態、精神狀態、心理狀況、自尊、應激水平、自覺健康狀況、住院治療護理情況、遵醫行為、病人自理能力、自我護理情況以及出院后可能的護理需求;社會、環境健康情況,如家屬關系、鄰里關系、居住條件、房間陳設、衛生間設備安全;出院后能利用的各種有效資源等。

4.4 計劃制訂 應與病人及陪護親屬一起策劃出院后病人適宜的、能夠確實實施的有效的護理計劃,充分考慮到病人在醫學、社會、經濟等方面上的需求后制訂可行的出院計劃。包括療養和照料方法的教育指導計劃、出院前的商定和計劃各種服務內容等。同時注意邀請合作團隊的參與是保證出院計劃順利實施的保障。形式可以病例討論的形式進行。

4.5 實施計劃 包括對病人、家屬的教育指導,并提供書面資料以彌補口頭介紹之不足[15],能讓病人隨身攜帶的通俗易懂的健康教育小冊子,使病人隨時能夠拿著小冊子,對著圖文并茂、簡單易懂的疾病知識進行學習和鍛煉;家庭康復、輔助器械的安置;與家庭醫療診所和轉送設施機構間的聯絡等。

4.6 建立轉介與出院后的追蹤 由醫院護士與社區護士共同維護出院后病人的健康。醫院護士除負責評估、制訂病人的出院計劃外,在病人出院前,護士還需把病人的一般資料及出院時的健康狀況、護理需求、個體化出院計劃轉交給醫院負責延續護理的部門(延續護理部)。延續護理部護士負責出入院病人的轉介,聯系社區護士跟蹤病人的出院計劃,由社區護士全面負責實施出院計劃,進行動態評估與監測,同時社區護士注意利用社區衛生資源,與社區醫生、社區工作人員密切合作,保證出院計劃有效實施。在病人病情變化或出現護理疑難問題時,及時與醫院護理部聯系,組織專科護士會診或轉介醫院就診[16]。

4.7 評價 出院計劃的應用效果測評主要從客觀指標與主觀指標兩方面進行評價。在美國關于實施出院計劃效果方面的研究主要是從住院天數、再入院率、滿意度、再入院費用以及出院后健康護理服務有關的費用方面開始進行研究的[17,18]。評估內容包括對出院計劃的結構、過程和效果的評價。結構的評價是指醫院、社區對出院計劃展開的影響,例如醫院內的合作、醫院和社區的連接。過程的評價是指對實施出院計劃整個過程的評價。例如:出院計劃過程實施的情況;在實施出院計劃時所需要的必要的知識、技能、意識等。結果的評價是指在實施出院計劃時達到什么樣的目標來做評價,例如減少住院天數、減少再入院率、病人及家屬對出院計劃的滿意度等。

5 出院計劃在國內的應用現狀及存在的問題

5.1 我國實施出院計劃的必要性和可行性 國務院辦公廳《關于深化醫療服務體制改革試點的指導意見》明確指出“構建城市醫院與社區衛生服務機構分工合理、配合密切、互為補充、雙向轉診的新型城市醫療服務體系”將是今后一段時間工作的重點。《中國護理事業發展規劃綱要(2005年-2010年)》中強調[19]:發展護理事業,核心在于滿足人民群眾不斷增長的健康服務需求,以健康為中心,以需求為導向,不斷創新護理服務模式;護理工作領域需要進一步拓展,向家庭、社區和社會延伸;建立社區與醫院之間的護理業務協作關系,發揮醫院的護理專業技術力量,對社區護士進行經常性的業務指導。

病人出院計劃是住院護理計劃的繼續,是為病人出院后達到自我康復、自我保健所設計的。為出院病人制訂并實施有效出院計劃能夠保障出院病人得到必要的連續護理,由護士主導的經過精心設計的、得到多方相關團隊支持的出院計劃已被證明能夠促進病人出院后的護理質量和改善預后,同時能夠減少政府、保險公司和家庭的醫療開支[20]。

5.2 國內應用現狀 在香港、臺灣地區,出院計劃服務已有成熟經驗。席淑華等[21]介紹了我國臺灣地區成功大學附屬醫院的出院準備服務的具體內容和實施方式,從病人入院時就有計劃地向病人提供適當的健康照顧,并整合其所需的健康資源,讓病人在照顧環境的轉換中得到完整且持續性的照顧。香港一位碩士生調查早期出院計劃對糖尿病病人的有效性,這項研究為將糖尿病治療融入日常生活的可行性提供了證據[22]。趙岳[3]探討了連續護理過程中出院計劃模式的應用。在國內進行的一項為老年冠心病病人實施出院計劃干預的研究中發現,出院計劃對與病人冠心病有關的健康知識、健康行為等方面干預效果顯著,并得到了病人的普遍歡迎,滿足了病人在出院過程中的護理需求[20]。鑒于糖尿病病程長、治療過程繁瑣、病人難以堅持嚴格執行醫囑的現狀,李汝芬等[23]提出了基于出院準備服務概念的糖尿病健康教育的設想。周梅芳[24]制訂了出院計劃延伸慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)病人的康復護理方案,理論上提出了COPD病人出院計劃實施主要干預內容。關麗嬋[25]發現,隨年齡的增長,COPD第2次、第3次急性發作次數增多,建議應用臨床護理路徑和社區延續護理解決COPD病人穩定期的肺康復問題。劉玉玲等[26]對腦卒中病人制訂和實施出院計劃進行探討。黃天雯等[16]提出醫院及社區建立及實施老年慢性疾病病人出院計劃模式等。這些都是對出院計劃的一定的嘗試,起到了很好的積極作用。

5.3 出院計劃在國內應用中存在的問題

5.3.1 對出院計劃認識不足 我國內地醫院對出院準備服務尚未有統一、系統清晰的界定,對它的認識僅限于一種模糊的認識和經驗性嘗試或實驗行為[27]。如對病人及主要照顧者進行一些醫療常識的培訓或健康教育、出院前的健康指導、出院后的隨訪等。在醫護人員服務理念上以及出院準備服務實施方法方面還需要加強培訓和教育。

5.3.2 出院計劃尚未形成整體的體制 醫院對護士沒有明確職責要求,部分護士因長期機械地執行醫囑,形成了依從性思維,習慣了遵醫囑行事,認為出院計劃是醫生的事。醫院與社區未形成銜接體制,社區衛生資源(人力、財力、設施)的匱乏都將阻礙出院計劃的很好實施。

5.3.3 未形成出院計劃專業團隊 目前尚未形成以專業人員、病人、家屬共同解決病人出院后延續性照顧的體系。出院計劃模式中不可缺少的院內外人員團隊組成尚不完善,包括我國CNS(高級臨床護理工作者,香港地區將其譯為“專科護士”)的發展正處于起步階段,對專科護士的認定,其職責和角色界定尚不明確[28],各部門的職能尚未形成體系,無法發揮應有的作用,使出院計劃的制訂與實施成為極小部分從事疾病護理研究的護士自己的事。

5.3.4 出院計劃標準流程及記錄表格尚未完整建立 護士未完整使用記錄表格,使有關人員不能迅速發現病人與本專業相關的主要問題,未及時制定相應的計劃而影響病人出院的時間和出院計劃的實施效果。

5.3.5 出院計劃指導的時機不恰當 傳統的出院計劃常常是在病人出院時進行,病人在出院前的短時間內不能接受所有的信息,護士也可能因工作忙的關系不能詳細地對病人進行指導或評價病人對出院計劃項目的掌握程度[29]。

5.3.6 護士對出院計劃相關知識掌握不全面 于浩等[30]在護理實踐中發現,有相當部分的臨床護士對出院計劃的內涵缺乏系統認識,從而影響病人出院計劃制定的全面性、準確性及實施的主動性、有效性,進而影響該模式的推廣應用。

5.3.7 病人及家屬的重視程度不夠 有些病人及家屬對出院計劃指導重視不夠,認為出院就意味著疾病治療的結束,認為出院計劃可有可無[29,31]。

6 展望

國內對出院計劃模式構建尚處于起步階段,目前對出院計劃具體實施還在探索和完善之中。醫院管理者應加強對醫護人員的相關知識培訓,特別是要學會對病人住院期間主要照顧者需求進行評估,采取有效措施,指導他們學會相關的照顧常識和技能,提高他們的照顧能力。應注意因人而異的原則,采取個體化方案分別評估病人和主要照顧者個別的需求,以提高主要照顧者的照顧服務質量[32]。

為了使出院計劃服務的理念融入臨床護理服務中,以及出院計劃實施方法進一步統一、規范和系統化,應借鑒、參考國外及我國臺灣、香港等地的模式和經驗,結合內地醫院工作的特點及實際情況,進行相關的研究,形成比較完善的符合我國國情的出院計劃服務系統。將疾病急性發病期和社區康復期的護理服務銜接起來,使醫院與社區的護理互動,為病人提供出院前準備及出院后的家庭隨訪,形成社區與醫院、專科護士與社區全科護士、護士與病人之間的互動,使出院病人的護理信息及時傳遞到社區護理單元,為病人提供從醫院到社區及時、便利、連續性、全程的護理服務。

7 小結

國外出院計劃模式的成功經驗告訴我們,它是適應社會發展與醫療體制改革需要的新型模式。目前我國醫院管理者和醫務人員對出院計劃模式還比較陌生,但隨著我國加入世界貿易組織、醫療付費改革及外企介入我國醫療衛生行業等新情況的出現,務必會使醫療市場的競爭更加激烈。出院計劃作為一種現代化護理延續服務模式,能滿足不同個體對衛生服務的不同的需求,使衛生資源得到合理的利用與分配,降低醫療費用的支出。

[1]陳儀珍,歐陽紅衛.解決群眾“看病難、看病貴”問題的實踐與思考[J].醫院領導決策參考,2006(12):38-42.

[2]田國棟,程曉明.衛生總費用與國民經濟和職工收入增長規律的比較研究[J].中國衛生資源,2006,9(3):122-124.

[3]趙岳.探討連續護理過程中出院計劃模式的應用[J].中國護理管理,2007,7(7):78-80.

[4]Pearson P,Procter S,Wilcockson J,et al.The process of hospital discharge for medical patients a model[J].Journal of Advanced Nursing,2004,46(5):496-505.

[5]Omnibus Budget Reconciliation Act.Conference report to accompany H.R.5300.Section9305[M].US:Washing ton,DC.1986:99.

[6]Naylor M,Bowles K,Campbell RL,et al.Discharge planning:Desig n and implementation[M]//Fulmer TT,Foreman MD,Walker M,et al.Critical care nursing of the elderly.New York:Springer Publishing Company,2001:197-212.

[7]黃明珠.公共衛生護理學[M].尹祚芊,總校.臺北:華杏出版股份有限公司,1991:485-486.

[8]Dash K,Zarle NC,O'Donnell L,et al.Discharge planning for the elderly—— A guide for nurses[M].New York:Springer Publishing Company,1996:247.

[9]McKeehan KM.Concetual framework for discharge planning[M].St.Louis:M osby Press,1981:3-17.

[10]陳莉苓.出院準備服務[EB/OL].[2007-11-01].http//www.afssh.com.tw/contents/heath doc/51doc.

[11]Callaghant P,Morrissey J.Social suppo rt and health:A review[J].Journal of Advanced Nursing,1993,18(2):203-210.

[12]Mass M,Buckwalter KC,Hardy M.Nursing diagnosis and interventions fo r the elderly[J].Addison-Wesley Nursing,1991,19(3):297.

[13]American Hospital A ssociation.Guidelines:Discharge planning[M].Chicago:Author,1984:593.

[14]King C.Documentation and discharge planning for elderly patients[J].Nursing Times,1994,90(20):31-33.

[15]Handcock M.Improving discharge planning standards[J].Nursing Standard,1992,6(21):38-40.

[16]黃天雯,張小燕,成守珍,等.試論適合城市社區發展的老年慢性疾病患者出院后照護模式的構建[J].中國實用護理雜志,2009,25(4):51-53.

[17]Naylor MD.Comprehensive discharge planning for hospitalized elderly[J].Annals of Internal M edicine,1994,120(12):474.

[18]Cable EP.Discharge planning effect on length of hospital stay[J].Archives of Physical Medicine and Rehabilitation,1983,64:57.

[19]中華護理學會.中國護理事業發展規劃綱要(2005-2010年)[J].中華護理雜志,2005,40(10):723.

[20]趙岳.出院計劃——病人出院過程中的連續護理模式[J].繼續醫學教育,2006,20(29):5-7.

[21]席淑華,趙繼軍,趙建華,等.成功大學附屬醫院出院準備服務概況與啟示[J].中華護理雜志,2007,42(4):341.

[22]Mok M,Wong FKY,Chan T,et al.Effects of a nurse follow-up model on early discharged diabetic patients:A randomized controlled trial[J].Journal of Advanced Nursing,2005,50(4):391-402.

[23]李汝芬,安新榮,董愛紅,等.基于出院準備服務概念的糖尿病健康教育設想[J].中華護理教育,2008,5(2):65-66.

[24]周梅芳.出院計劃延伸COPD病人的康復護理[J].護理實踐與研究,2008,5(9):104-106.

[25]關麗嬋.慢性阻塞性肺疾病患者延續護理的探討[J].中國醫療前沿,2008,3(9):35-37.

[26]劉玉玲,石霞,楊秀華,等.對腦卒中病人制定和實施出院計劃的探討[J].醫學創新研究,2008,5(9):103.

[27]焦建余,王坤,黃東鋒,等.腦卒中患者出院準備服務與照顧者照顧能力關系的探討[J].中國康復醫學雜志,2005,20(6):461-463.

[28]劉紅梅,周曉榮,李小珍.我國專科護士發展概況及存在問題[J].護理研究,2004,18(9A):1518.

[29]金德紅.淺談出院護理計劃中存在的問題及對策[J].包頭醫學,2003,27(1):42-43.

[30]于浩,邱小雪,陳琴,等.臨床護士對出院計劃模式內涵認知的調查[J].中華現代護理雜志,2010,16(2):170-172.

[31]薛蜀岳,陽國興,姚麗沙.出院病人滿意度調查分析與管理對策[J].全科護理,2010,8(6A):1479-1480.

[32]Rodgers H,Atkinson C,Bond S,et al.Randomized controlled trial of a comprehensive stroke education prog ram for patient and caregivers[J].Stroke,1999,30(12):2585-2591.