1例重癥急性胰腺炎并發多個腸瘺腸內營養護理

居才香,葉向紅

重癥急性胰腺炎(SAP)是普外科常見且兇險的急腹癥,腸外瘺是SAP術后常見并發癥,發生率為0.4%～42.0%[1,2],SAP并發腸外瘺后病死率極高,影響其預后的因素很多,營養支持也是一個關鍵因素,臨床上常聯合運用腸外營養(PN)和腸內營養(EN)。EN除營養支持外,在維護腸屏障、促進腸粘連松解等方面起著更為重要、獨特的作用,做好EN的護理至關重要。中國人民解放軍南京軍區總醫院腸瘺治療中心收治1例重癥急性胰腺炎術后并發8處腸瘺罕見病例,經過近1年營養治療,成功實施手術,病人治愈。現將EN期間的護理介紹如下。

1 病例介紹

病人,男,41歲,因“中上腹持續性脹痛,進行性加重,伴惡心、嘔吐7 d”于2009年1月15日入院,查血淀粉酶1 300 U/L,CT示胰周大量滲出。血常規:白細胞23.9×109/L,血紅蛋白85 g/L,白蛋白 30.9 g/L,體溫38 ℃,脈搏130/min,呼吸35/min,血壓160/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),血氧飽和度88%,診斷:重癥急性胰腺炎、急性呼吸窘迫綜合征、腹腔間室綜合征,給予禁食、補液、抑制胃酸、胰酶分泌、抗感染等治療,當日即行完全腸外營養支持,5 d后行床旁經皮內鏡下胃/空腸造口術(PEG/PEJ),開始腸內營養,營養不足部分從PN補充,2月8日在全身麻醉下行“胰周壞死組織清除引流+末端回腸造口術”,2月9日行膽囊穿刺引流及膽汁回輸,2月19日造影確診為小腸瘺,距末端回腸造口約100 cm,經該瘺口向遠端回腸置入腸內營養管,經PEJ及該營養管分段腸內營養,3月15日—4月18日反復腹腔出血,停EN,經填塞、數字減影血管造影手術止血后,出現上段空腸瘺、回腸瘺、多發性結腸瘺,共8個瘺。4月18日顯露空腸瘺和回腸瘺,4月19日—9月9日持續分段腸內營養+消化液回輸治療,9月10日成功實施了多個腸瘺修補術,手術順利,12月25日治愈出院。

2 EN護理

2.1 分段腸內營養實施 協助病人取半臥位,輸注結束持續保持半臥位約40 min,防止營養液反流;用腸內營養泵20 h～22 h勻速輸入,溫度控制在37℃左右;并遵循“量由少到多、濃度由低到高”原則,行EN第 1天,遵醫囑輸注 500 mL生理鹽水后,第2天給予要素型腸內營養制劑,上段空腸持續給予要素型營養液,下段回腸逐步過渡到整蛋白制劑,并分別在其遠端用造口袋收集造口液,1周達全量,輸注過程中加強病情觀察和基礎護理。

2.2 消化液收集和回輸 用無菌方法從近端收集消化液,再從瘺口以下遠端腸道以“Y”管道與腸內營養液一起輸入。將該病人引流出的消化液收集過濾后,回輸入胃腸道,2 h 1次,促進腸內營養液的消化吸收,恢復了腸道正常生理功能。

2.3 空腸造口管的護理 營養管用縫線固定于腹壁上,再用寬膠布固定,輸要素膳導管,輸入前、后均用溫開水20 mL沖管,輸整蛋白制劑導管,2 h～4 h用溫開水10 mL～20 mL沖管1次,經營養管注入藥物時,充分研碎溶解,給藥前后均用溫開水沖管,遇營養液堵管可用5%碳酸氫鈉或尿激酶沖管,腸內營養輸注管道24 h更換1次。

2.4 EN中的監測 準確記錄24 h出入量;監測血糖,根據血糖值經微量泵靜脈注射胰島素控制血糖;留24 h尿及造口液定氮測定,每周測定體質量及機體組成,遵醫囑測定血生化等進行營養評估。

2.5 功能鍛煉 在做好心理護理基礎上,和家屬共同制訂個體化功能鍛煉方案,在護士指導下,由家屬陪伴,從早期臥床進行床上被動肌肉按摩、抬臀運動等到床邊站立、室內緩步行走,最后行爬樓鍛煉,遵循循序漸進原則。功能鍛煉促進了營養吸收與轉換,避免長期臥床導致的并發癥(如墜積性肺炎、肌肉萎縮等),改善了病人全身狀況。

3 小結

SAP術后并發8處腸瘺在臨床上并不多見,EN護理難度極大,通過詳細、全面掌握病人各種營養指標動態變化,消化液回輸維護病人內環境穩定,根據功能鍛煉進展情況配合醫生及時調整營養支持方案等,順利完成EN計劃,促進了病人早日康復。

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