醫院護理檔案的建立與管理

萬雁雁,于蘭貞

護理檔案是護理部在護理工作和活動中形成的,具有參考利用價值的,并經過立卷歸檔而集中保管起來的具有保存價值的文字材料。護理檔案是醫院護理管理中不可缺少的一部分,是護理工作的真實記錄,是護理活動的依據及護理工作研究參考的資料。護理檔案資料的整理是資料有效發揮作用的基礎,加強護理檔案的建立與管理對于提高護理管理水平和發展護理學科具有重要意義[1]。

1 護理檔案的分類

1.1 按年度分類 按文件的形成時間及處理日期所屬的年度進行分類。如2010年度,即2010年已經辦理完畢的護理文件。

1.2 按文件內容分類 護理檔案依據護理工作的范圍和性質分為3個部分。

1.2.1 護理行政工作檔案 包括:醫院護理工作條例;護理規章制度;護理人員崗位職責;護理人員花名冊;上級文件及通知;護理部計劃、總結、工作重點、目標管理;護理部請示報告;各種護理查房記錄;護理部院務會、科務會、護士長例會等各種會議記錄;護理部大事記;重要護理活動材料等。

1.2.2 護理業務技術檔案 包括:護理常規;技術操作標準;護理管理標準;臨床護理質量標準及檢查方法;事故、差錯、缺點登記及分析整改措施;護理科研;護士長工作手冊;教學材料;人才培養規劃;開展新業務新技術情況;臨床科室考核;護士注冊相關材料等。

1.2.3 護理人員的個人技術檔案 包括:一般情況,如科室、年齡、職稱、學歷、出勤等;事故差錯情況登記;“三基”考核成績;護士輪轉登記;專業晉升、聘任情況;參加各類學術活動及外出進修記錄;論文撰寫、技術革新、科研、專利、發明創造;參加院內外護理競賽獲獎等。

2 護理檔案的收集

護理檔案的收集是按照護理檔案形成的規律,把在護理活動中分散的材料進行接收、征集、集中起來。凡是對護理事業發展有參考利用價值的各類原始材料都屬于護理檔案收集范圍。在護理檔案收集工作中應注意幾點:護理部為形成護理檔案材料的職能部門,應當重視檔案工作的收集,在日常的工作中按照要求的歸檔時間、歸檔質量進行檔案收集。收集的材料必須是完整的原始材料,護理文件的收集與積累是第一關,是做好護理文件歸檔管理的基礎,因此,文件收集要求完整齊全、真實、文字清楚。臨床各科室完成的當年工作職責應該有相應材料佐證,包括錄像、錄音、照片、幻燈片、圖片、表格及文字材料。收集的護理文件是在護理工作中形成的成套材料,并對當前或長遠的護理工作具有參考借鑒價值,因此,收集的文件材料必須保持文件之間的邏輯聯系。

3 護理檔案的整理與歸檔

①檢查、整理文件,歸檔文件要收集齊全,遵循文件的自然形成規律,按照文件之間的聯系分類立卷,使案卷能夠正確反映護理活動的基本面貌,便于管理和利用。②入檔文件要求紙張規格為A4,用藍黑或碳素墨水書寫。③確定件的概念,件是護理文書檔案的基本保管單位。如護士考核成績作為1件材料保存,需注明科室、姓名、考核項目、考核成績、計算平均分、成績達標率,然后標明立于XX年、護理業務第X卷,寫封面及標號存檔。④確定保管期限,凡是反映護理部主要職能活動和基本歷史面貌,具有長遠利用價值的,列為永久保管;凡是反映護理部一般工作活動,在較長時間內對本科室工作有查考利用價值的,列為長期保管(30年);凡是較短時間內對本科室工作有參考利用價值的文件材料列為短期(10年)保管。⑤排序,按照文件確定的保管期限再根據文件生成日期排列次序,其順序為先永久保存文件,后為30年保存文件,最后為10年保存文件。⑥編頁號。在保管文件首頁右上角用鉛筆標明整個文件的頁數。⑦填寫移交目錄。移交目錄需詳細注明年度、文件題名、保管期限、文件件數、文件頁數、起始時間、結束時間、歸檔部門負責人、歸檔立卷人、移交日期等。⑧將整理好的文件移交檔案管理部門進行審核,審核合格后雙方辦理檔案移交簽字手續,文檔移交檔案管理部門進行存檔。

4 護理檔案管理中存在的問題

4.1 檔案管理體制不統一 目前醫院各種類型檔案分別為各科室管轄。護理檔案為護理部管理,使檔案在管理上與其他檔案互不相關,未能形成集中統一的管理體系,造成檔案管理重復及存在偏差,不利于檔案工作的管理和發展。

4.2 只注重檔案的收集及保管 檔案管理并不是單純的收集和保管,還包括項目、排架、統計、編研、利用等活動。目前,在編研和利用上還存在差距。

4.3 檔案管理不規范、標準不統一,缺乏系統性和完整性 醫院對于護理檔案管理缺乏統一的標準要求,使護理檔案資料缺乏完整性、連續性和可靠性。

4.4 其他 計算機沒有真正用于護理檔案管理。

5 討論

5.1 充分重視護理檔案管理工作,正確發揮檔案的作用 現代醫院管理要求把護理檔案工作納入醫院護理管理軌道,為醫院護理管理和護理學科的發展提供可靠的依據。護理檔案是護理政策、法規、質量控制、科研教學、技術準入標準和各種活動的集中統一,是國家文書檔案實行集中統一管理的要求,因此,建立護理檔案是必要的。

5.2 提高檔案人員素質,重視護理檔案的日常收集整理 檔案人員必須具有實事求是的工作態度及專業技能才能保證檔案的完整性、準確性。

5.3 加強橫向聯合 管理檔案部門應與有關職能部門互通情報,全面掌握情況,才能保證信息的全面性和可靠性。

5.4 實現護理檔案管理現代化,建立檔案信息計算機網絡系統檔案信息網絡化管理,實際上是將計算機網絡技術運用到檔案信息中,通過計算機網絡的建立與運行,突破檔案信息資源所有者的局限,建立一個既方便又能控制利用的檔案信息網上查詢系統。因此,在護理檔案管理中要積極引入計算機管理,使護理檔案文件在檢索、提供和利用等方面逐步過渡到計算機進行管理[2,3]。

[1]曹榮桂,王環增.醫院管理學[M].北京:人民衛生出版社,2003:54-55.

[2]趙新建.淺議護理檔案的建立及其管理[J].全科護理,2010,8(8):720.

[3]艾莉麗,劉鐵強.醫院檔案管理規范化可行性探討[J].中國醫院管理,2004,24(9):33.