妊娠期糖尿病的護理干預及孕期管理

王怡喬

妊娠期糖尿病(gestation diabetes mellitus，GDM)是糖尿病的一種特殊類型，指妊娠期首次發生或發現的糖代謝異常[1]。GDM系高危妊娠，它嚴重危害母嬰的健康，易并發妊娠期高血壓綜合征、羊水過多、巨大兒、胎兒畸形、胎兒宮內窘迫等[2]。在胰島素問世之前母體死亡率為27% ～30%，胎兒圍產期死亡率＞40%。

由于患者長期高血糖，GDM可致母體廣泛血管病變、血管內皮細胞增厚及管腔變窄，組織供血不足，進而導致妊娠期高血壓綜合征、胎兒宮內缺氧、胎兒生長受限、孕婦腎衰竭等病變發生。值得注意的是，孕婦血糖高，胎兒處在高血糖環境，易促進蛋白、脂肪合成，導致巨大兒發生，巨大兒發生率增高使剖宮產率也增高。因此，妊娠期糖尿病的護理干預及孕期管理顯得尤為重要。

1 臨床資料

選擇2010年1月～2011年2月在我院產前檢查確診并住院分娩的妊娠期糖尿病患者共10例，全部為初產婦。發病年齡22～44歲，平均29.5歲。分娩方式:4例剖宮產，6例自然分娩。分娩孕周37～40周之間，產婦未發生產后大出血及產褥感染，均痊愈出院。

2 妊娠期糖尿病的護理干預

2.1 飲食干預 合理的飲食是控制糖尿病的重要手段。據有關文獻報道，75% ～80%的GDM孕婦僅通過飲食控制就能維持血糖在正常范圍[3]。為使胎兒正常發育，又防止血糖水平升高，建議定時定餐，控制每天總熱量的攝入，制訂可行的飲食計劃，并對孕婦及家屬說明飲食干預的意義，使其清楚GDM對母嬰的危害，自覺控制飲食和體重。李守杰等學者建議，在孕中期及晚期，孕婦體重以每周線性速度增長350～400 g為宜[4]，使血糖達到或接近正常水平，以預防巨大兒及巨大兒帶來的母嬰并發癥。為此我們建議:(1)培養良好的飲食習慣。每餐要定時定量;每天可供的總熱量，其中碳水化合物占總熱量40% ～50%，蛋白質占15% ～20%，脂肪占20%～30%，并應補充維生素及無機鹽。(2)均衡營養。每餐的食譜要盡量包括四類基本食物(五谷、蔬果、肉奶及鈣類)，多吃富含高纖維的食物，早、中、晚餐按1/3、1/3、1/3或1/5、2/5、2/5分配。(3)勿吃甜食，減少油膩食品，避免進食動物脂肪;盡量不外出就餐，并適當限制食鹽的攝入量。

2.2 運動干預 合理的飲食和適當的運動是控制糖尿病的兩大基礎。運動可以減少身體的脂肪含量，保持體重，提高胰島素敏感性，減輕胰島素抵抗，改善心肺功能，改善葡萄糖代謝，從而降低血糖[5]。同時，還可以促進血液循環，增強抵抗力，減少并發癥的發生。但要注意GDM孕婦不宜劇烈運動，應以安全有效為前提。輕、中度的上肢運動可使餐后血糖降低，避免胰島素的應用或減少胰島素的用量，同時減少胰島素誘發的低血糖反應，使血糖保持穩定。但要掌握好運動的時間和強度，要符合妊娠特點，并避免在空腹和胰島素劑量過大的情況下運動[6]，可選擇散步、太極拳等舒緩、有節奏的運動方式，每日至少1次，于餐后1 h進行，每次持續30～40 min，運動心率控制在120次/min以內，并注意監護運動中的胎心。

2.3 心理干預 多數GDM孕婦確診后心理負擔過重，易產生焦慮、緊張等不良情緒，使血糖控制更加不穩定，病情加重。現代醫學研究表明，心理問題對疾病的發生、發展、轉歸和預后有重要影響[7]。因此護理人員應加強心理護理，積極與孕婦和家屬進行溝通交流，并根據不同的年齡、職業、文化程度等評估患者心理狀態，講解GDM相關知識、治療的意義和不良心理因素對分娩的危害，以消除其焦慮、緊張的情緒，保持樂觀積極的心態，樹立順利分娩、戰勝疾病的信心。

3 妊娠期糖尿病的孕期管理

3.1 孕期健康指導 醫護人員應建立患者健康檔案，監測血糖、尿糖，尤其要教會孕婦自我監測、自我管理的方法，指導患者家庭備用血糖儀、血壓計，定期測試血糖、血壓并記錄，提醒患者一旦發現異常應立即就診。孕婦的空腹血糖應＜5.6 mmol/L，餐后2 h血糖則＜8.0 mmol/L。患者要堅持每日查4個時間段(早餐前、早餐后2 h、中餐后2 h、睡覺前)的尿糖及酮體變化，同時注意避免低血糖。醫護人員可以通過電話或信件將患者的血糖值反饋到醫院，再將結果記錄在檔案中。醫院應經常開展糖尿病知識的專題講座，使孕婦及家屬了解糖尿病的基礎知識及相關的基本技能。通過孕期健康指導，讓孕婦養成良好的生活習慣和生活方式，注意孕期衛生保健，避免皮膚及泌尿系感染的發生。

3.2 產前監護 定期產前檢查對GDM患者很重要。產前檢查應在28周前每月一次，孕28～36周每2周一次，孕36周以后每周一次，每次檢查除產科常規檢查外還應注意尿糖、血糖的測定，必要時行B超檢查。如有異常情況則增加檢查次數，必要時住院治療。患者來院產檢時應加強衛生宣教，指導勤換洗，注意衛生，以增強機體抵抗力，防止上呼吸道、泌尿系、皮膚等易感部位發生感染。妊娠28周后，指導孕婦自數胎動。教會孕婦飯后取左側臥位數胎動1 h，3次/d，3次胎動之和乘以4，24 h胎動數不少于30次，如感覺胎動下降1/3，則有可能胎兒宮內缺氧，要警惕母嬰安全，及時到醫院進行監護、間斷吸氧，以了解和改善胎兒宮內狀況，制訂治療和分娩方案。對無明顯糖尿病的癥狀，通過飲食控制血糖好者建議孕38周住院;既往有糖尿病病史者于孕32～34周住院;既往有死胎病史，同時有內科、產科合并癥者，最好于孕28周住院治療。

3.3 終止妊娠時機及方式 選擇妊娠終止的時機十分重要，然而文獻對終止時機的報道并不一致。樂杰認為，妊娠35周前早產兒死亡率較高，而妊娠36周后胎死宮內的發生率又逐漸增加，故主張選擇36～38周終止妊娠[1]。肖愛蘭[8]對80例GDM患者研究發現孕37～39周是終止妊娠最佳時間，超過40周以后仍未分娩者新生兒患病率增加。巨大兒、胎盤功能不良、糖尿病病情嚴重、胎位異常或產科指征應行剖宮產。李桂榮等[9]報道，妊娠37～40周應終止妊娠。終止妊娠的時機說法不一，作者認為，應根據患者病情綜合考慮終止妊娠時機。當妊娠合并糖尿病的診斷明確，應于妊娠35周入產科病房待產，定期檢測血糖、酮體，做好胎兒監護，擇期終止妊娠。由于糖尿病本身可增加手術感染或其他并發癥的機會，所以產科醫師認為經陰道分娩優于剖宮產。妊娠合并糖尿病不是剖宮產手術指征，但血糖控制不滿意，巨大兒發生率顯著增加，導致頭盆不稱發生率增加。妊娠合并糖尿病易伴宮縮乏力及血管病變，因提前終止妊娠等原因，均使剖宮產機會增加。

4 小結

妊娠期糖尿病是高危妊娠，一般發生于妊娠中晚期，臨床可無癥狀，如不能及時發現和治療可導致多種母嬰并發癥，而危害母嬰健康。早期發現GDM并加以適當干預可降低孕產期并發癥的發生。GDM一旦確診，應盡早建立檔案，開展孕期的健康教育。患者應在醫護人員的指導下開始有規律地飲食、運動、心理等多項干預或接受胰島素治療，使血糖水平控制在理想狀態。加強孕期管理可以減少母嬰并發癥的發生，提高母嬰生活質量。

[1]樂 杰主編.婦產科學[M].第5版.北京:人民衛生出版社，2000:179－182.

[2]張彩霞，文凌娟，宋俊英.妊娠期糖尿病36例臨床護理[J].齊魯護理雜志，2010，16(9):53 －54.

[3]任香梅，黃水平，邵繼紅，等.妊娠糖尿病發病率及危險因素分析[J].中國婦幼保健，2008，23(21):2954 －2956.

[4]李守柔，李守杰.妊娠合并癥糖尿病的支持療法[J].中國實用婦產科雜志.1996，31(10):636.

[5]陳艷萍，侯玉玲.運動療法在糖尿病患者康復治療中的應用[J].山東醫藥，2009，49(47):86.

[6]朱愛玲.妊娠期糖尿病的健康教育及護理[J].河南外科學雜志，2011，17(1):118 －119.

[7]梁海英，陳兢思，趙丹曦，等.妊娠期糖尿病患者心理健康狀況的臨床調查[J].中國婦幼保健，2008，23(27):3868 －3870.

[8]肖愛蘭.妊娠期糖尿病孕婦分娩結局的臨床分析[J].中國社區醫師(醫學專業半月刊)，2008，10(21):85.

[9]李桂榮，郭士文.妊娠期糖尿病血糖控制對妊娠結局的影響分析[J].右江醫學，2005，33(4):351 －352.