顱腦損傷病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的研究進(jìn)展1)

謝彩霞,朱京慈,尹華華

顱腦損傷后,機(jī)體由于受神經(jīng)內(nèi)分泌因素影響出現(xiàn)一系列以能量需求增加、機(jī)體組織大量分解為主要表現(xiàn)的高代謝反應(yīng)、糖耐受力降低、負(fù)氮平衡。此時(shí)正確的營(yíng)養(yǎng)支持顯得尤為重要。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)以其生理通道、促進(jìn)胃腸激素的釋放、改進(jìn)腸黏膜屏障功能、減少腸道細(xì)菌易位、所需費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)在顱腦損傷病人的營(yíng)養(yǎng)支持和治療中起著重要的不可替代的作用[1]。

1 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方

1.1 免疫營(yíng)養(yǎng) 免疫營(yíng)養(yǎng)是指用特殊營(yíng)養(yǎng)素,如谷氨酰胺、精氨酸、ω-3脂肪酸、?；撬?、抗氧化劑、核苷和核苷酸及非淀粉多糖等,以特定方式刺激免疫細(xì)胞,增強(qiáng)免疫應(yīng)答功能,維持正常、適度的免疫反應(yīng),調(diào)整細(xì)胞因子的產(chǎn)生與釋放,減輕有害或過(guò)度炎癥反應(yīng),同時(shí)能保護(hù)腸屏障功能完整性而減少細(xì)菌易位的營(yíng)養(yǎng)支持手段。最初稱為營(yíng)養(yǎng)藥理學(xué),近年來(lái)為明確其治療目的,更多學(xué)者傾向于稱之為免疫營(yíng)養(yǎng)[2]。有研究指出,免疫營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用于危重病人,為取得最佳療效,最好通過(guò)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑[3]。有研究報(bào)道,顱腦損傷導(dǎo)致小鼠胸腺萎縮、淋巴細(xì)胞CD25受體對(duì)刺激的反應(yīng)能力降低,腸內(nèi)免疫增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)能減輕胸腺萎縮和維持血液、淋巴結(jié)中淋巴細(xì)胞對(duì)刺激的反應(yīng)能力,在顱腦損傷小鼠模型中免疫增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)比標(biāo)準(zhǔn)膳食更適合保存淋巴細(xì)胞的功能[4,5]。曾兢等[6,7]報(bào)道,重型顱腦損傷可導(dǎo)致大鼠細(xì)胞免疫功能下降,添加精氨酸的腸內(nèi)免疫營(yíng)養(yǎng)能有效提高其細(xì)胞免疫功能;添加谷氨酰胺和精氨酸的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以改善重型顱腦損傷后大鼠蛋白代謝紊亂,而且將谷氨酰胺和精氨酸聯(lián)合使用,比它們分別使用更能改善機(jī)體的免疫功能和蛋白代謝。Boussofara等[8]報(bào)道,在顱腦損傷病人中,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng),以免吸收不良,腸外蛋白質(zhì)和能量的攝入應(yīng)短期給予,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中添加谷氨酰胺和精氨酸對(duì)建立更好的免疫防御系統(tǒng)有益。Braga等[9]對(duì)胃腸癌病人術(shù)前5 d開(kāi)始口服精氨酸和ω-3脂肪酸為主的免疫營(yíng)養(yǎng),提高了免疫反應(yīng)并降低了感染率,而術(shù)后延長(zhǎng)此種營(yíng)養(yǎng)無(wú)額外的益處。研究發(fā)現(xiàn),?；撬嵊袦p低宿主促炎性反應(yīng),保持細(xì)胞內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的應(yīng)用和潛在的免疫調(diào)節(jié)性能[10]。抗氧化劑在免疫營(yíng)養(yǎng)中多與谷氨酰胺、精氨酸、ω-3脂肪酸、?；撬崧?lián)合應(yīng)用以達(dá)到免疫調(diào)節(jié)的作用[11-13]。目前業(yè)界大多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為,免疫增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)(中長(zhǎng)鏈甘油三酯、多不飽和 ω-3脂肪酸和ω-6脂肪酸、橄欖油、常規(guī)的氨基酸制劑和精氨酸、谷氨酰胺、半胱氨酸、?；撬?應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用[3]。

1.2 生態(tài)營(yíng)養(yǎng)與生態(tài)免疫營(yíng)養(yǎng) 生態(tài)營(yíng)養(yǎng)即在傳統(tǒng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的基礎(chǔ)上補(bǔ)充益生菌,利用益生菌的生物拮抗作用減少致病菌的過(guò)度生長(zhǎng),同時(shí)提高腸道細(xì)菌的酵解效能以改善腸道內(nèi)環(huán)境,最終達(dá)到維護(hù)腸道微生態(tài)及腸道功能、改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及抗病力、減少危重病人感染率的目的[14]。生態(tài)免疫營(yíng)養(yǎng)即在免疫營(yíng)養(yǎng)支持治療的基礎(chǔ)上,應(yīng)用以益生合劑為主的生態(tài)制劑來(lái)增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持的效果,減少與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有關(guān)的并發(fā)癥及降低危重病人感染率,改善病人預(yù)后[15]。益生菌是人類(lèi)非致病性的腸內(nèi)菌群的自然組分,到達(dá)結(jié)腸仍然能夠保持活性,它對(duì)于小腸黏膜也具有較好的黏附能力,能降低細(xì)菌易位和減少腸道黏膜萎縮[16],可以刺激sIgA的生成和巨噬細(xì)胞的吞噬作用,減少炎癥因子,許多菌株(如雙歧桿菌、乳酸桿菌)在臨床上都具有良好的作用。有研究報(bào)道[17],大鼠重型顱腦損傷后給予生態(tài)營(yíng)養(yǎng)(含長(zhǎng)型雙歧桿菌、嗜酸乳酸桿菌、糞腸球菌制成的三聯(lián)活菌制劑)可以降低促炎性細(xì)胞因子腫瘤壞死因子-α(TNF-α)的含量,從而降低重型顱腦創(chuàng)傷后繼發(fā)急性胃黏膜損傷的發(fā)生率。有臨床試驗(yàn)報(bào)道,對(duì)格拉斯哥評(píng)分5分～12分的腦損傷病人,給予5 d～14 d的強(qiáng)化谷氨酰胺和益生菌的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),降低了感染率,縮短了機(jī)械通氣和重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)住院時(shí)間[18]。研究證明,予肝移植病人早期腸內(nèi)生態(tài)免疫營(yíng)養(yǎng)(添加膳食纖維和植物乳桿菌299),植物乳桿菌299組能顯著降低術(shù)后感染率,降低抗生素的使用時(shí)間、平均住院日和ICU住院日[19]。予肝葉切除手術(shù)的膽道癌病人含合生元(益生菌加益生元)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),與普通腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相比,含合生元的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組病人術(shù)后的益生菌數(shù)量增加,有害微生物降低,降低了術(shù)后感染發(fā)生率[20]。

2 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑

美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的定義是:經(jīng)胃腸途徑提供能量及營(yíng)養(yǎng)素以滿足人體需要,包括口服、鼻飼和造瘺3種方式。口服只適用于部分輕型顱腦損傷病人。鼻飼是經(jīng)鼻腔插管,末端分別置于胃、十二指腸、空腸,經(jīng)管道輸入營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的方式,分別稱之為鼻胃管、鼻十二指腸管、鼻空腸管,其中鼻胃管適合短期(<4周)或間斷的喂養(yǎng),易產(chǎn)生胃潴留,引起反流、誤吸,導(dǎo)致吸入性肺炎。鼻空腸喂養(yǎng)特點(diǎn)為自然的通道,但要注意鼻飼管要超過(guò)十二指腸空腸曲,否則容易向外移位。經(jīng)皮胃造瘺術(shù)和經(jīng)皮空腸造口術(shù)由放射科醫(yī)師、內(nèi)鏡醫(yī)師或外科醫(yī)生通過(guò)手術(shù)安置,適合于>4周的延長(zhǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)甚至終生營(yíng)養(yǎng)支持的病人。常用的喂養(yǎng)方法有一次性投給法、間歇重力滴注法和連續(xù)滴注法[21]。顱腦外傷病人,特別是中型和重型顱腦外傷病人都有不同程度的意識(shí)障礙,這使得口服營(yíng)養(yǎng)素在傷后早期不能實(shí)施,目前國(guó)內(nèi)臨床上多采用鼻胃管實(shí)行腸內(nèi)喂養(yǎng)。但有研究報(bào)道,在頭部外傷病人的醫(yī)療管理中,早期空腸腸道喂養(yǎng)可能成為一個(gè)重要的基石[22],因空腸喂養(yǎng)能有更高的熱量輸入和更好的氮平衡。此外,在顱腦損傷早期胃動(dòng)力受損的情況下,它使早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的給予安全、有效。有報(bào)道,經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)能降低顱腦損傷病人的住院消費(fèi)[23]。但經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)有小腸瘺、局限的蜂窩組織炎、腸梗阻、壞死性筋膜炎和因造瘺失敗24 h拔除造瘺管(予外科手術(shù)重置造瘺管)等并發(fā)癥,在免疫功能低下或病態(tài)性肥胖病人應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎利用[24,25]。

3 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)給予時(shí)間

在創(chuàng)傷的早期,營(yíng)養(yǎng)支持的目的是試圖減輕營(yíng)養(yǎng)底物不足,防止細(xì)胞代謝紊亂,支持器官、組織的結(jié)構(gòu)與功能,參與機(jī)體免疫調(diào)控與生理功能,減少器官功能障礙的發(fā)生[26]。所以,應(yīng)早期給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),至少應(yīng)少量連續(xù)地給予,以防止腸道黏膜萎縮,保護(hù)腸黏膜屏障。這時(shí)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的目標(biāo)不是滿足總熱量的要求,總熱量可以由腸外營(yíng)養(yǎng)來(lái)滿足[27]。Weeks等[28]發(fā)現(xiàn),腦損傷早期胃腸道食物刺激,有利于胃動(dòng)力和消化、吸收功能的恢復(fù)。臨床試驗(yàn)表明,早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能降低重型顱腦損傷病人的死亡率及致殘率,從而改善預(yù)后。Roberts等[29]研究亦表明:予急性顱腦損傷病人早期小腸喂養(yǎng)將降低感染的發(fā)生和ICU的住院日。

早期營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)重型顱腦損傷病人是絕對(duì)有益的。當(dāng)病人脫離了生命危險(xiǎn)就應(yīng)當(dāng)盡快開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持,且應(yīng)首選腸道喂養(yǎng)[10]。那么“早期”標(biāo)準(zhǔn)是什么?從理論上講,應(yīng)是事件發(fā)生后即開(kāi)始灌食[30]。這在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中可以實(shí)現(xiàn),模型制成后即可開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。而顱腦損傷病人,特別是中型和重型顱腦損傷病人,都有不同程度的意識(shí)障礙,機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)時(shí),常有呼吸、循環(huán)障礙,也有內(nèi)穩(wěn)態(tài)失常,有時(shí)腸功能已發(fā)生障礙,意欲給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)也難以成功。Aydin等[31]研究報(bào)道,外傷性腦損傷大鼠早期(傷后8 h)免疫增強(qiáng)型營(yíng)養(yǎng)有助于保存幾乎正常的腸黏膜。亦有報(bào)道,予機(jī)械通氣重型顱腦損傷兒童免疫增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),在其入住兒科監(jiān)護(hù)病房后12 h內(nèi)[32]。有臨床試驗(yàn)報(bào)道,對(duì)腦損傷病人,在其血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定時(shí),最晚不超過(guò)入院后48 h給予強(qiáng)化谷氨酰胺和益生菌的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),降低了感染率,縮短了ICU

住院時(shí)間[18]。國(guó)內(nèi)黎介壽等[30,33]認(rèn)為,為防止損傷后早期缺乏營(yíng)養(yǎng)底物而加重因創(chuàng)傷導(dǎo)致的細(xì)胞代謝障礙,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)多在接受醫(yī)療處理24 h～48 h后,呼吸、循環(huán)紊亂已經(jīng)得到糾正,內(nèi)穩(wěn)態(tài)已進(jìn)入穩(wěn)定狀態(tài)時(shí)給予。目前普遍認(rèn)為,小量逐日遞增的方式給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)較為穩(wěn)妥,不僅有利于營(yíng)養(yǎng)耐受,同時(shí)也不會(huì)加重傷后代謝紊亂,在開(kāi)始喂養(yǎng)后的96 h達(dá)到機(jī)體需要量[18]。綜上所述,顱腦損傷急性期是出現(xiàn)各種繼發(fā)性病理改變的急劇變化階段。正確的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療能改善病人機(jī)體代謝,糾正負(fù)氮平衡,降低感染性并發(fā)癥的發(fā)生率,促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù),改善預(yù)后[34]。目前研究顯示,生態(tài)免疫營(yíng)養(yǎng)、經(jīng)空腸喂養(yǎng)和早期腸內(nèi)喂養(yǎng)能有效改善病人預(yù)后,但還需要更多的、大量的多中心隨機(jī)對(duì)照臨床研究進(jìn)一步闡明。

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