產后甲狀腺炎誤診18例臨床分析

蔡愛民

(樟樹市人民醫院內一科,江西樟樹331200)

產后甲狀腺炎(postartum thyroiditis,PPT)是指婦女妊娠前無甲狀腺功能異常病史,分娩或流產1年內出現的甲狀腺功能異常。根據PPT病程中甲功異常的類型,分為甲狀腺功能亢進甲減低雙相型、甲狀腺功能亢進單相型和甲減單相型[1],可表現為甲狀腺亢進或甲狀腺功能減低癥狀,故誤診率高,常被誤診為毒性彌漫性甲狀腺腫(Graves),橋本氏甲狀腺炎(HT)、單純性甲狀腺腫、產后憂郁癥等。為減少誤診誤治,現將樟樹市人民醫院 2004至2010年18例PPT患者誤診情況分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組18例患者年齡22～36歲,平均28.5歲,14例為初產婦,2例為經產婦,2例為流產后,發病就診時間為產后1～6個月,其中10例以心悸、怕熱、多汗、疲乏等癥狀就診,5例以疲乏畏寒、便秘、顏面及雙手腫脹就診,2例僅以脖子增大就診,1例因失眠抑郁就診。體檢:18例都有輕中度甲狀腺彌漫性腫大,但無疼痛及觸痛,無血管雜音,無突眼及脛前粘液性浮腫,心動過速10例,心動過緩 3例,雙手平舉有細顫者4例。首次就診查甲狀腺功能者17例,其中 10例為 FT3、FT4升高(9.30～33.86 pmol·L-1),TSH 降低,7例為FT3、FT4降低(25.98～41.10 pmol·L-1),TSH升高,1例未查,TPO-Ab(甲狀腺過氧化物抗體)檢查17例皆陽性、甲狀腺彩超13例示雙側甲狀腺彌漫性腫大,回聲減低。18例皆未予131I攝碘率檢查。

1.2 治療情況

10例診斷為Graves,予抗甲狀腺藥物(ATD)丙硫氧嘧啶(上海朝暉制藥廠)或他巴唑(上海中西制藥有限公司)2～6片·d-1治療,均迅速引起甲狀腺功能減退,2～4周查F T3、FT4下降,TSH 升高,查TGAb(甲狀腺球蛋白抗體)、TPO-Ab,呈持續升高,T RAb(甲狀腺刺激素受體抗體)陰性;1例診斷產后憂郁癥,予谷維素治療,初診時未行甲狀腺功能檢查,復診查FT3、FT4下降,TSH升高;7例診斷為橋本氏甲狀腺炎,以L-T4(優甲樂)(德國默克公司)25～150 μ g·d-1或甲狀腺片(上海中西制藥有限公司)20～60 mg治療。

2 結果

18例復診時都行甲狀腺細針穿刺檢查,結果均顯示甲狀腺淋巴細胞廣泛浸潤,無生發中心形成。最后都確診為PPT。18例患者予以優甲樂替代治療1～3月甲狀腺功能正常,誤診為Graves并予ATD治療者10例中,5例優甲樂逐漸減量并停藥,已觀察2～4年甲功均正常;5例給予ATD治療者皆成為永久性甲狀腺減低(已觀察2～5年),一直予優甲樂及甲狀腺片治療。其余8例予以優甲樂替代治療后皆逐漸減量并停藥,觀察2～5年甲狀腺功能均正常。18例患者治療后甲狀腺都縮小至正常,但TPO-Ab持續陽性。

3 討論

PPT發病機理目前尚不清楚,但已有包括TPO-Ab及TGAb陽性,甲狀腺穿刺活檢等越來越多的證據支持PPT是一種自身免疫性甲狀腺疾病[2]。由于自身免疫反應致甲狀腺細胞破壞、甲狀腺腫大及甲功呈一過性甲亢后隨甲狀腺素耗竭繼而出現甲減,最后甲狀腺細胞恢復后甲功正常,但此過程無甲狀腺疼痛及觸痛,故又稱為產后無痛性甲狀腺炎,然而李晨陽等[3]對中國遼寧省沈陽市610例產婦進行尿碘水平檢查,結果顯示高尿碘組PPT患病率顯著高于適碘組,因此認為碘攝入與PPT發生有關。隨著研究深入人們已認識到PPT的本質是甲狀腺自身免疫過程的急性期階段,其發病是神經-內分泌-免疫及環境(攝碘、吸煙等)、遺傳等多種因素作用的結果。因為其較高的發病率,對產婦生活質量的影響及具有引起胎兒神經、精神永久性嚴重損害的潛在危險[4]。所以充分認識 PPT,及時確診,預防誤診誤治非常重要。

PPT的典型表現分為4個階段:1)甲亢期;2)自發緩解期;3)甲減期;4)恢復正常期。其診斷依據:1)妊娠前和妊娠中無甲狀腺功能異常病史;2)產后一年內發生甲狀腺功能異常(甲亢或甲減);3)甲亢期131I攝碘率減低;4)血清T RAb陰性[5]。本組10例誤診為Graves病皆未行131I攝碘率檢查,簡單的將癥狀性甲亢誤診為甲狀腺功能亢進性甲亢,而二者在治療上有根本的區別,因此對不典型的甲亢仍應注意采取131I攝碘率檢查,通過該方法進行鑒別[6]。PPT甲亢期與Graves病鑒別要點:PPT在產后發病,發病突然,甲亢程度輕中度,甲亢持續時間小于3個月,數周到數月繼發甲低,甲狀腺輕度腫大,甲狀腺無血管雜音,無突眼及脛前黏液性浮腫,T3/T4小于20∶1,131I攝碘率降低。與亞急性肉芽腫性甲狀腺炎鑒別比較容易,PPT發病前無明顯上呼吸道感染史,無甲狀腺疼痛及壓痛,無血沉增快,甲狀腺自身抗體陽性,甲狀腺病理顯示淋巴細胞侵潤但無肉芽腫改變。PPT甲減期應與橋本氏甲狀腺炎鑒別:PPT發生在產后,病程呈自限性,甲狀腺內淋巴細胞浸潤輕,無生發中心形成。分析PPT誤診原因為:1)對該病認識不足;2)忽略了生育史的詢問;3)未進行詳細體格檢查;4)未做出合理全面的實驗室檢查;5)未重視易與本病混淆的疾病的鑒別診斷。

PPT的治療為對癥治療,對于甲亢癥狀非常明顯者,可用β-受體阻滯劑,不必用抗甲狀腺藥物,手術及同位素治療當屬禁忌,本病甲狀腺不痛,一般不須予糖皮質激素治療。甲減者可采用甲狀腺激素替代治療3～6個月,然后停藥觀察,永久性甲減者則終生替代治療。

典型的PPT僅造成一過性甲狀腺功能異常,大部分在產后1年之內恢復正常,但少部分也會發展為永久性甲減。故對PPT患者應長期隨訪,1年查TSH 1次。如計劃再次妊娠,首先要確定甲狀腺功能正常,其次妊娠期及產后須定期監測甲狀腺功能,保護孕產婦及胎兒的健康。

[1] 谷明軍,杜小宇,劉小芳.產后甲狀腺炎誤診16例臨床分析[J].現代醫藥衛生,2008,24(11):1698.

[2] 寧鋰,張秋玲.產后甲狀腺炎患者血中細胞因子與TPO-Ab關系探討[J].浙江臨床雜志,2006,8(10):1029-1030.

[3] 李晨陽,單忠艷,關海霞,等.碘攝入量對產后甲狀腺炎發生、發展的影響[J].中華內分泌代謝雜志,2005,21(2):103-105.

[4] 郭小芹,毛立群.產后甲狀腺炎發病機制的研究進展[J].國外醫學:內分泌學分冊,2005,25(6):379-380.

[5] 葉任高,陸再英.內科學[M].6版.北京:人民衛生出版社,2004:741.

[6] 施秉銀.重視甲狀腺疾病的規范化診斷與治療[J].中華內分泌代謝雜志,2006,22(2):99.