Modified Kugel補片修補腹股溝疝的治療體會

盛建華,劉建平,余 璟,李國強

(景德鎮市第二人民醫院外2科,江西景德鎮333000)

腹股溝疝修補術涉及的腹股溝區解剖既精細又復雜,因而被認為是普外科最基本的手術之一。經典疝修補術有:M arcy、Bassini、Shouldice、M cVay等術式,1986年Lichtenstein無張力疝修補概念的提出使無張力疝修補術成為現代疝外科發展的趨勢。目前,無張力疝修補術包括前層嵌合體修補和腹膜前間隙墊物修補2種入路手術[1]。手術應該個體化,患者的一般狀況、缺損的類型范圍和腹溝區的解剖特點均應考慮在內。近年來,開放式腹膜前間隙修補腹股溝疝已成為疝外科領域的熱點。參照中華醫學會外科學分會疝與腹壁外科學組成人腹股溝疝、股疝手術治療方案(修訂稿)[2],2009年3月至2010年10月景德鎮市第二人民醫院外二科應用M odified Kugel補片治療腹股溝疝患者16例,近期效果滿意,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

16例腹股溝疝患者均為男性。年齡35～70歲,其中4例≥65歲,均伴有不同程度的慢性支氣管炎、咳嗽、前列腺增生等。其中原發性斜疝12例,原發性直疝1例,復發性斜疝3例(均為1次傳統疝修補術后)。按國內腹股溝疝分型標準[3]分型:Ⅱ型4例、Ⅲ型9例、Ⅳ型3例。病程1～30年。

1.2 手術方法

采用美國Bard公司生產的定型產品 Bard M odified Kugel Hernia Patch(含內置記憶彈力環的雙層聚丙烯補片及預裁加強平片,規格:0115808)。16例患者均采用連續硬脊膜外麻醉。選擇內、外環之間斜切口,長4～5 cm。切開腹外斜肌腱膜后,充分顯露腹股溝韌帶及聯合腱,將精索連同提睪肌自腹股溝管后壁游離。斜疝:切開精索內上方的提睪肌及精索內筋膜,找到并游離疝囊,如疝囊小可完整游離達疝囊頸,如疝囊大則橫行切斷疝囊,遠端任其尚開,近端游離至疝囊頸,縫扎疝囊頸,剪除多余疝囊斷端任其縮回腹外脂中。先用手指環繞疝囊頸一圈鈍性分離腹膜前間隙,找到并向上牽拉腹壁下動靜脈,然后于其深面用手指結合濕紗布填塞法鈍性分離,創建一個以疝環為中心直徑約10 cm的腹膜前間隙,內側到腹直肌后方,內下到恥骨聯合深面,上到腹內斜肌和腹橫肌深面,下到恥骨梳韌帶以下,外到內環口外上方3～4 cm。過程中精索一定要與腹膜分離開,使其貼在腹壁的肌層上,達到“精索腹壁化”。直疝:游離疝囊至疝囊頸,沿疝囊頸環形切開覆蓋在疝囊的已經薄弱的腹橫筋膜,露出腹膜外脂肪層,還納疝囊即可進入腹膜前間隙。將內置記憶彈力環的雙層聚丙烯補片置于腹膜前間隙內,補片應放置在精索及腹壁下血管下方,將2條定位帶分別縫合同定于聯合腱和腹股溝韌帶,以固定補片。縫合腹橫筋膜,加強平片適當裁剪后包繞精索置于其后方,周邊間斷縫合固定于腹股溝韌帶、恥骨結節、腹直肌鞘及聯合腱。縫合腹外斜肌腱膜重建外環口,縫合切口,結束手術。

2 結果

16例患者手術時間45～60 min,未留置導尿管。所有患者術后6～24 h下床活動,均于手術當晚進食半流質,第2天進普食。切口疼痛輕微,均能耐受,未使用止痛劑。術后發生陰囊血腫、發熱各1例,經對癥處理后癥狀消失。無尿潴留,切口感染等并發癥。術后3～7 d均痊愈出院。術后隨訪3～20個月,無明顯異物感,無一例術后復發。

3 討論

腹股溝疝是外科常見病和多發病,腹股溝區的深層薄弱是人類進化過程中的缺陷。1956年法國人H.Fruchaud出版了一本關于腹股溝部位解剖的著作,被歐洲疝學會(GREPA)視為權威性的著作,他提出了“肌恥骨孔”的概念,目前被作為疝修補手術的解剖依據。肌恥骨孔是指上界為腹內斜肌和腹橫肌的弓狀下緣,下界為恥骨下支的骨膜,內側為腹直肌,外側由髂腰肌圍成的區域。此處除了腹膜,沒有橫紋肌而僅有腹橫筋膜保護,并有精索血管通過,是相對薄弱區,這一區域的結構薄弱和腹橫筋膜的缺損被認為是疝發生的根本原因。只有正確認識肌恥骨孔,對腹橫筋膜的缺損進行修補,才能治愈疝。疝手術的現代觀點是修補時盡可能保持腹股溝區正常解剖結構,盡量縫合同一層次的結構,保持其原有生理功能,肌肉組織不應與肌腱或筋膜一起縫合,更關鍵的是修補術的縫合不應有張力,要求修補術后疼痛輕、康復時間短、復發率低、并發癥少,并能預防在已修補的原發疝區域下的腹股溝底部再形成疝[1]。在無張力修補方式上存在不同學術意見,前層嵌合體修補是指將修補材料嵌入腹股溝區薄弱處達到治療目的,包括 Lichtenstein手術,較適合Ⅰ、Ⅱ型疝。腹膜前間隙墊物修補是指將大補片置入腹膜前間隙,覆蓋整個恥骨肌孔,是基于Fruchaud理論達到全修補、少縫合、無張力的目的。此方法首先被腹腔鏡及經后進路開放手術應用于腹股溝疝治療,但腹腔鏡手術成本較高且有一定失敗率;后進路手術對術者的解剖技巧要求高,從而使經腹股溝切口腹膜前修補腹股溝疝成為可能。理論上針對恥骨肌孔從深淺兩方面的修補均可達到目的。但根據人體工程學原理,從腹壁壓力較高的一側進行恥骨肌孔的修補較從前方修補更為有效,因為前者使腹內高壓變成補片貼附的有利因素,而后者則使腹壓與補片處于相互對抗。應用Modified Kugel補片經腹股溝管前入路腹膜前腹股溝疝修補是針對整個恥骨肌孔缺損的修補,可以完全顯露腹壁各層解剖結構,顯現Hesselbach三角、內環、股管3個疝好發部位的結構薄弱點,消除恥骨肌孔結構薄弱及缺損嚴重這一腹股溝疝患者多種疝并存及容易復發的病理生理特點,使缺損的個性化修補成為可能,降低復發和遺漏的風險[3]。腹膜前隙又稱Bogros間隙,是腹膜和腹橫筋膜之間有固有潛在間隙,Bogros間隙內除了少量的脂肪組織外沒有血管、神經等實質性結構,從這一間隙很容易將腹壁與腹膜分開,腹膜前間隙的創建游離是手術成敗的最關鍵步驟[4]。筆者認為,Modified Kugel補片較適用于Ⅱ～Ⅳ型腹股溝疝,尤其適用于腹橫筋膜變薄、恥骨肌孔結構薄弱、缺損嚴重和腹股溝疝復發的患者,有利于解決腹股溝疝患者多種疝并存及容易復發的問題,從而全面治愈腹股溝疝。采取M odified Kugel補片經腹股溝管前入路腹膜前腹股溝疝修補具有手術治療徹底、組織損傷輕、并發癥少、手術安全有效、術后切口疼痛不明顯、下床活動早、術后恢復快及術后復發率板近端周圍有多個縫合孔,可用縫線或細鋼絲將撕低等特點,而且更加符合人體工程學原理,是一種行之有效的無張力疝修補方法。

[1] 郭仁宣,蘇東明.腹外疝外科治療[M].沈陽:遼寧科學技術出版社,2003:7-8.

[2] 中華外科學會疝與腹壁外科學組.成人腹股溝疝、股疝手術治療方案:修訂稿[J].中華普通外科雜志,2004,19(2):162.

[3] 朱曉強,湯睿,顧巖,等.Modified Kugel補片修補腹股溝疝36例手術體會[J].中國實用外科雜志,2008,28(12):1044-1045.[4] 陳海鳴,武彪,李勇,等.Kugel補片無張力修補術治療腹股溝疝50例報告[J].江西醫學院學報,2005,45(3):95-96.