原發性全腦室出血的外科綜合治療

熊成英

(上饒市人民醫院腦外科,江西上饒334000)

原發性腦室出血為腦室壁及腦室內血管破裂引起出血,死亡率較高,文獻報道內科保守治療死亡率80%[1]。上饒市人民醫院2007年5月至2010年8月采用外科綜合治療方法治療38例原發性全腦室出血患者,取得滿意療效。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組38例,男 23例,女15例,年齡28～70歲,平均58.4歲。高血壓性腦室出血22例,外傷性腦室出血12例,原因不明4例。術前均有意識障礙,其中意識模糊4例,嗜睡8例,淺昏迷18例,中度昏迷5例,深昏迷3例。全部病例均經顱腦CT掃描證實為全腦室系統出血。按照Greabs腦室出血CT分級計分法[2]:5～8分26例,9～12分12例。發病至手術時間:≥3～≤6 h 21例,＞6～≤12 h 12例,＞12～ ≤24 h 3例,＞24～≤48 h 2例。

1.2 治療方法

均急診行雙側腦室外引流術,雙側側腦室外引流按一般常規行雙側額角穿刺,穿刺點在中線旁和冠狀縫前各2.5 cm,穿刺方向與矢狀面平行對準兩外耳道假想連線垂直刺入,將一根14號硅膠引流管置入側腦室,外接三通延長管及閉式無菌引流裝置。每天以尿激酶2萬U溶于生理鹽水3 m L注入腦室內,閉管2 h后開放引流,3次?d-1;為通暢引流,術后1～2 d保持低位引流,然后將流袋掛于高出腦室平面15～18 cm水平,每天控制引流量200～250m L。術后2～3 d行用硬膜外麻醉穿刺針于L 3-4或L4-5椎間隙穿刺,置入內徑為1 mm的硬膜外引流管行腰大池持續引流術,引流袋高度高于兩耳連線上15～18 cm,保持引流通暢,引流量約100～150 m L?d-1。

1.3 拔管指征

病情好轉且穩定,引流液基本清亮,CT所見腦室血腫絕大部分清除且密度明顯減低,腦室系統無明顯梗阻表現,閉管24 h患者病情無明顯變化。引流時間 6～10 d。

2 結果

本組38例:術后24 h內清醒16例,其中引流術后即清醒10例;＞24～≤48 h清醒12例;＞48～≤72 h清醒4例;死亡6例,1例因再出血死亡,2例腦疝患者發病近48 h手術死亡,4例術后并發肺部感染、ARDS而死亡。術后腦積水2例(5.26%)行腦室分流術。本組血腫清除32例(84.2%),死亡6例(15.8%)。

3 討論

原發性腦室出血通常由于腦室脈絡叢動脈或室管膜下動脈破裂出血所致,全腦室出血為其中重癥類型,后者會因為血凝塊堵塞第三、四腦室,引起腦脊液循環受阻,急性腦室擴張,顱壓驟然升高,下丘腦及腦干受累,甚至腦疝形成,導致死亡。所以,治療關鍵在于盡早清除腦室內積血,疏通腦脊液循環通路,降低顱內壓,避免腦疝形成。腦室外引流術能夠迅速降低顱內壓,清除積血,減輕腦積水,避免腦疝危害。

3.1 引流方式

單側腦室引流能引流出一側側腦室的積血與潴留的血性腦脊液,但對對側腦室潴留的積血與血性腦脊液引流效果差,對第三、四腦室積血則很少有直接作用。T.Todo等[3]認為盡早清除第三、四腦室內積血是影響治療及預后的關鍵。有學者認為,側腦室引流只能排除導水管以上積血,但不能解決導水管以下積血[4]。而腰大池引流能排除導水管以下的積血,減少血性腦脊液的刺激,同時亦促進腦脊液循環,主張重癥腦室出血采用腦室引流和腰大池引流治療,使死亡率進一步下降。所以,本文采用雙側側腦室外引流聯合腰大池置管引流術治療,加快血腫清除速度,提高清除率,打通腦脊液循環通路。本組血腫清除32例(84.2%),死亡6例(15.8%)。

3.2 尿激酶的應用

因尿激酶是一種外源性非特異性纖溶酶原直接激活劑,對血塊有較強的溶解作用,具有無抗原性、半衰期短、副作用小等特點,已證明是溶解血腫的一種比較安全、有效的生物學制劑,對正常腦組織不產生有害作用[5]。本組病例應用尿激酶每次2萬U,每日3次,無一例發生腦室出血現象及不良反應,可見尿激酶應用于腦室溶解血塊是安全的,并且效果理想。尿激酶腦室注入有促進血塊溶解,利于血塊排出的作用,同時有助于蛛網膜下腔粘連的預防。一旦形成遲發性腦積水,宜行顱外分流術,本組患者有2例出現遲發性腦積水,行腦室腹腔分流術。

3.3 引流時機

全腦室出血治療關鍵在于盡早清除腦室內積血,疏通腦脊液循環通路,降低顱內壓,而腦室外引流術能夠迅速降低顱內壓,清除積血,減輕腦積水,避免腦疝危害。所以,腦室外引流最好在發病12 h內進行,不超過48 h。本組2例48 h后手術者,均死亡。腰大池引流能充分引流蛛網膜下腔積血,解除腦室系統堵塞,減少蛛網膜下腔的粘連,避免腦脊液吸收障礙,能夠預防腦積水。所以應盡早施行腰大池引流,一般于腦室引流術后2～3 d,顱內壓維持14.7～19.6 kPa,排除顱內壓不平衡后,則可開始行腰大池引流術。

本組資料顯示采用雙側側腦室外引流及尿激酶腦室灌注聯合腰大池置管引流術治療原發性全腦室出血,能大大降低病死率,減少并發癥和后遺癥,改善預后,是治療原發性全腦室出血的有效方法。

[1] 巫志明,許志愿,陳富嫦,等.37例腦室出血治療分析[J].中風與神經疾病雜志,1994,11(1):28-29.

[2] Greab D A,Robertson W D,Lapointe JS,et al.Com puted tomographic diagnosis of in traven tricular hemor rage[J].Radiology,1982,143:91-96.

[3] Todo T,Usui M,Takara K.Treatment of severe intraven tricular hem ormage by intraventricu lar infusion of u rokinase[J].J Neurosu rg,1991,74(1):81-86.

[4] 陳犧光,候菊生.高血壓腦出血治療新技術[M].沈陽:遼寧科學技術出版社,1994:148-150.

[5] 吳小洪,趙寅濤,梁維幫,等.高血壓丘腦出血破入腦室引流及尿激酶灌注治療[J].臨床神經病學雜志,1995,8(3):178-179.